[一般] 成人問診票
甲子園矯正歯科 伊藤歯科クリニックにはじめて来院の方、7ヶ月以上来院されていない方の診療申込です。
高校生以下の方は未成年問診票をご記入ください。
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矯正目的の初診の方は矯正検査・診断問診票の方に入力してください。
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ご予約はとっていただきましたか？

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ご予約は 公式予約LINE または お電話（0798−47−2221） から承ります
ご予約日
予約済みの方はご予約日をご記入ください
例：7月3日　→　0703

受診の目的を教えてください

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その中で早急に解決したいことがありましたら、1つ教えてください
あなたが治療に求めていることを教えてください *
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今かかっている病気、治療中の病気、服薬中の病気はありますか？ *
Required

妊娠・アレルギー・過敏症など、気をつけること、お薬、食べ物は有りますか？具体的に教えてください（具体的にその他にご記入ください）

 *
Required

服用中のお薬はありますか？

 *
下記に該当される方は「お薬手帳」をご持参ください。
Required

かかりつけのお医者さんがあったらお知らせください

抜歯経験はありますか？異常は無かったですか？

 *
Required
喫煙歴はありますか？
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氏名（漢字）

 *
例：伊藤　太郎

氏名（ふりがな）

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例：いとう　たろう

生年月日（西暦8ケタ）

 *
例：2005年6月2日→20050602

性別

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郵便番号（数字7桁）

 *
例：6638152
住所（県から市まで） *

住所（市より後の住所）

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例：「甲子園町3−2−4」 とか　「中央区山本通５丁目７−１８」

携帯電話（お電話・SMSで予約確認などの連絡に使います。）

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例：（数字11桁）09012345678

自宅電話番号（当院にご家族がいるかの判断に使います）

お仕事・学年

勤務先・学校名

当院を何で知ったかきっかけを教えて下さい

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ご紹介いただいた方が居ましたらお名前を教えてください。

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予約調整のため 公式予約LINE に登録いただきますようお願いいたします。
公式予約LINE登録後にお名前をお送りください。入力いただいたお名前と照合いたします。
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ご記入ありがとうございました *
◆1回目の来院では、ご希望をお聞かせいただき、検査・診断をおこないます
  • まずカウンセリングスタッフが、ご希望をお聞かせいただきます。
  • 歯科医師の診断に必要なレントゲン検査、お口と顔貌の写真撮影、歯周病とむし歯チェックをおこないます。

  • 咬合力の評価のため筋電図を測ります。

  • 歯科医師が診断を行い、必要なら応急処置をおこないます。
◆2回目の来院で、検査・診断の説明と、治療方針・治療順序のご相談をさせていただきます
  • お口の中の現状を見ていただき、状況をご説明します。
  • 代表的な治療パターンをお話し、ご希望に応じて患者さんと一緒に治療計画をアレンジします。
  • 歯石除去など、基礎治療が必要でしたら一緒に予約を取らせていただきます。
  • 医学的に必要な順番を守り、あなたにとって最善の治療を提案します。
◆3回目の来院から　本格的な治療が始まります。

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