[矯正] 成人・小児問診票
伊藤歯科クリニック　矯正検査・診断の申し込みです。
 公式LINE または Web予約 で予約を取ってからご記入ください。
診断結果をお送りするため、あらかじめ 公式LINE 登録をお願いします。
矯正検査・診断目的ではない方、応急処置が必要な方は歯科健診・治療問診票にご記入ください。
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予約は取っていただきましたか？ *
ご予約は 公式予約LINE または Web予約 から承ります
ご予約日
予約済みの方はご予約日をご記入ください
例：7月3日　→　0703
歯並びで困っているところ・気になるところを教えてください *
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歯並び以外で困っていることがありましたら教えてください
重視している事がありましたらお知らせください
自身の矯正治療は　どの程度期間がかかるとイメージしていますか？
 *
ご自身の矯正治療は　どの程度の料金がかかるとイメージしていますか？
 *
当院への矯正相談は何件目でしょうか？ *
喫煙歴はありますか？
 *
お名前（漢字） *
例：伊藤　太郎
おなまえ（ふりがな） *
例：いとう　たろう
生年月日(西暦8ケタ) *
例：2005年6月2日→20050621
性別 *
郵便番号（7桁数字） *
例：6638152
住所（県から市区まで） *
住所（〜市より後） *
例：「甲子園町3−2−4」 とか　「中央区山本通５丁目７−１８」
連絡先携帯電話番号（数字11桁） *
予約確認などの連絡に使います。例：09012345678

自宅電話番号（当院にご家族がいるかの判断に使います）

お仕事・学年

勤務先・学校名

当院を何で知りましたか？ *
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ご紹介いただいた方が居ましたらお名前を教えてください。

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検査後に検査結果をお知らせするため 公式予約LINE に登録いただきますようお願いいたします。
公式予約LINE登録後にお名前をお送りください。入力いただいたお名前と照合いたします。
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ご記入ありがとうございました *
1回目の来院では、矯正専任スタッフがご希望をお聞かせいただき、矯正検査をおこないます
  • レントゲン検査
  • お口の写真撮影
  • 顔貌の写真撮影
  • 検査料金は5,500円です
  • 甲子園本院で小学生までの方のみ保険診療の範囲で診断します（検査料無料）
  • 虫歯チェック、応急処置は含まれていません（保険診療）
  • 30歳以上の方は歯周病の状態を確認することが必要となります
2回目の来院で、検査結果を元に診断の説明とご相談をさせていただきます
  • 来院に先立ち、LINEであらかじめ診断結果をお伝えします
  • 見込み期間と料金とともに仕上がりの3Dモデルをご提示します
  • 当日決める必要はありません、ご希望があれば治療計画をアレンジします
  • 当日お支払いの必要はありませんが、お支払いいただくと早くはじめられます
  • 現金・カード・デンタルローンで決済いただけます
  • 矯正治療と共にむし歯治療・親知らず抜歯も平行して治療できます
入力いただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究目的以外には使用しません。
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