FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPINGAN ONLINE SIMGOS KEMENTERIAN KESEHATAN RI 
Formulir Pendaftaran Pendampingan SIMGOS yang dilakukan secara Daring/Online melalui aplikasi Zoom. 
Pendampingan ini dibuat bagi Faskes yang sudah melakukan pengisian ASSESSMENT SIMGOS KEMENTERIAN KESEHATAN, bagi yang belum melakukan Assesment, silahkan isi formulir berikut ini terlebih dahulu: 
(Untuk Faskes Rumah Sakit klik disini ASSESSMENT SIMGOS KEMENTERIAN KESEHATAN RI) 
(Untuk Faskes Selain Rumah Sakit silahkan mengunjungi web Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan)
Mohon mengisi Assessment ini sesuai kondisi yang ada di tempat Saudara bekerja, Terima Kasih. 
Email *
NAMA PENGISI ASSESMENT (PIC)
 *
Untuk Pengisi Assessment adalah PIC/Penanggung Jawab untuk pengajuan SIMGOS
NOMOR HP/WA (PIC)
 *
JABATAN DI  FASYANKES *
Contoh : Kepala IT Rumah Sakit
JENIS FASYANKES *
ALAMAT EMAIL (FASYANKES) *
KODE  FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN *
(Kode RS Online/DFO/Registrasi Fasyankes)
NAMA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN *
KABUPATEN / KOTA (FASYANKES) *
PROVINSI (FASYANKES)
 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms