JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ASSESSMENT (RUMAH SAKIT) SIMGOS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Formulir
ASSESSMENT SIMGOS KEMENTERIAN KESEHATAN,
Diperuntukan bagi
FASKES RUMAH SAKIT
yang ingin menggunakan SIMGOS.
Formulis Ini hanya untuk
FASKES RUMAH SAKIT,
untuk Faskes
SELAIN RUMAH SAKIT
silahkan
kunjungi web
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
untuk melihat formulir pendaftaran bagi faskes lain.
Mohon mengisi Assessment ini sesuai kondisi yang ada di tempat Saudara bekerja, Terima Kasih.
* Indicates required question
Email
*
Your email
NAMA PENGISI ASSESMENT (PIC
RUMAH SAKIT
)
*
Untuk Pengisi Assessment adalah PIC/Penanggung Jawab untuk pengajuan SIMGOS
Your answer
JABATAN DI RUMAH SAKIT
*
Your answer
NOMOR HP/WA (PIC
RUMAH SAKIT
)
*
Your answer
JENIS FASKES
*
Choose
RUMAH SAKIT
FKTP (KLINIK/TMPD)
Next
Page 1 of 11
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
