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Formulaire d'informations de conventionnement pour les prestataires
Ce formulaire a pour but de nous permettre d'identifier l'ensemble des éléments nécessaires pour d'une part de construire votre convention et d'autre part de permettre le suivi de celle-ci. Bien que chaque élément est important pour que nous puissions garantir un suivi administratif idéal pour votre dossier, si vous ne possédez pas encore l'ensemble des informations qui vous sont demandées, n'hésitez pas à remplir le formulaire. Et par la suite veuillez contacter l'équipe gestionnaire du projet pour mettre à jour votre dossier.
Ce questionnaire est à destination des prestataires indépendant·e·s et des salarié·e·s
*Si vous répondez au nom d'une institution, voici le lien pour le bon formulaire :
https://forms.gle/MXenUwmmuzsRRebt6
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* Indicates required question
Mon numéro de registre national
(uniquement les chiffres)
*
Your answer
Nom
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Date de naissance
(en format 01-01-1980)
*
Your answer
Langue de contact
*
FR - Français
NL - Nederlands
Adresse postale privée
Si vous êtes employé·e, votre adresse et non celle de l'institution
Nom de la rue
*
Your answer
Numéro
*
Your answer
Code postal
*
Your answer
Ville
*
Your answer
Profession
Je complète ce questionnaire pour un profil de:
*
Psychologue clinicien·ne
Orhopédagogue clinicien·ne
Si autre profession, laquelle ?
*
Your answer
J'ai le visa de psychologue clinicien·ne ou d'orhopédagogue clinicien·ne
*
oui
non
Numéro du visa (psy ou ortho) :
Your answer
Je possède un numéro INAMI
*
oui
Non
Si j'ai un numéro INAMI, le voici (
uniquement les chiffres
):
Your answer
Je possède l'agrément psychologue clinicien·ne ou d'orhopédagogue clinicien·ne
*
oui
non
Type de convention :
Soin de première ligne
Soins spécialisé
Les deux
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Je complète ce questionnaire en tant que :
*
Indépendant·e
Salarié
Si salarié·e, au sein de quelle institution ?
Your answer
Numéro de téléphone privé
*
Your answer
Numéro de téléphone à partager aux bénéficiaires :
*
Your answer
Adresse mail privé
*
Your answer
Adresse mail à partager aux bénéficiaires :
*
Your answer
Adresse professionnelle
Nom commun du lieu de pratique
(cabinet privé, maison médicale, etc.)
*
Your answer
Nom de la rue
*
Your answer
Numéro
*
Your answer
Code postal
*
Your answer
Commune
*
Your answer
% de l'activité à cet endroit
*
Your answer
Seconde adresse professionnelle (si existante)
Nom commun du second lieu de pratique
Your answer
Nom de la Rue
Your answer
Numéro
Your answer
Code postal
Your answer
Commune
Your answer
% de l'activité à cet endroit
Your answer
Troisième adresse professionnelle (si existante)
Nom commun du troisième lieu de pratique
Your answer
Nom de la rue
Your answer
Numéro
Your answer
Code postal
Your answer
Commune
Your answer
% de l'activité à cet endroit
Your answer
Numéro d'entreprise (BCE,
chiffres uniquement
) :
Your answer
Numéro de compte bancaire :
Your answer
Langue(s) de consultation
*
Your answer
Avez vous un site internet que l'on peut diffuser ? Si oui lequel ?
Your answer
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