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Formulaire d'informations de conventionnement pour les institutions
Ce formulaire a pour but de nous permettre d'identifier l'ensemble des éléments nécessaires pour d'une part de construire votre convention et d'autre part de permettre le suivi de celle-ci. Bien que chaque élément est important pour que nous puissions garantir un suivi administratif idéal pour votre dossier, si vous ne possédez pas encore l'ensemble des informations qui vous sont demandées, n'hésitez pas à remplir le formulaire. Et par la suite veuillez contacter l'équipe gestionnaire du projet pour mettre à jour votre dossier.
*
Si vous répondez en tant que praticien et non en tant qu'institution porteuse du projet, voici le lien pour le bon formulaire
:
https://forms.gle/nPK3Bu6GRbvnVYAT7
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* Indicates required question
Nom de l'institution
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Nom de la personne de contact
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Prénom de la personne de contact
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Adresse mail de la personne de contact
*
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Adresse mail à partager aux bénéficiaires s'il est différent
Your answer
Numéro de téléphone de la personne de contact
*
Your answer
Numéro de téléphone à partager aux bénéficiaires s'il est différent
Your answer
Adresse postale du siège social
*
Your answer
Adresse postale de l'exercice du soin
(première adresse s'il y en a plusieurs)
*
Your answer
Adresse postale de l'exercice du soin
(
seconde
adresse si existante
)
Your answer
Adresse postale de l'exercice du soin
(troisième adresse si existante)
Your answer
Nom commun du lieu de pratique
(cabinet privé, maison médicale, etc.)
*
Your answer
Je complète ce questionnaire pour un profil de:
*
Psychologue clinicien·ne
Orhopédagogue clinicien·ne
Le prestataire est déjà identifié (plusieurs sont possible):
*
oui
non
Si oui, quel est son nom ?
Your answer
Le mail du prestataire identifié (s'il y en a un) :
Your answer
Le numéro de téléphone du prestataire identifié (s'il y en a un) :
Your answer
Le prestataire identifié·e (s'il y en a un) possède l'agrément psychologue clinicien·ne ou d'orhopédagogue clinicien·ne
oui
non
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Le prestataire identifié·e (s'il y en a un) possède le visa de psychologue clinicien·ne ou d'orhopédagogue clinicien·ne
oui
non
Clear selection
Numéro d'entreprise (BCE) :
*
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Numéro de compte bancaire :
*
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Avez vous un site internet que l'on peut diffuser ? Si oui lequel ?
*
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