如果您有親友一起前來參加 ；請在其他欄填上: 姓名/關係，並幫親友"重新填寫一次報名表"

分配手搖車參考

可複選

可單次騎乘公里數

範例: 1.行動不便，需志工協助上下車   或  2.注意力不易集中   或  3.理解力方面須協助，請志工多加提醒及示範.....等

範例: 如1. 活動不需生命勵保險，會自行加保 2.需要志工特別協助   3. 獨木舟費用250需要公益扶助免費名額  4.或服用的藥物，....等

慎重聲明: 您騎乘的特殊自行車,若於借出後，於歸還時，如產生「零件或車體」之損壞，應由借用人負擔維修責任及修復費用。感恩您的支持與幫助。

請細心閱讀以下的重要公告及免責條款，並充份瞭解，若同意本聲明全部內容， 請於最後簽署同意：社團法人生命勵樂活輔健會 「免責聲明書」請細心閱讀以下的重要公告及免責條款，並充份瞭解，若同意本聲明全部內容， 請於最後簽署同意：社團法人生命勵樂活輔健會為非營利性質的社會公益服務組織，以推廣身心障礙者「特殊自行車運動」、「無障礙水陸運動」等並達成健康促進為目的，本協會由同好自發組成，並不定期的辦理各種行程活動，會員或參加者均以這些活動來切磋技巧並累積經驗。以上活動，均為戶外運動，且活動路線乃開放之公眾活動空間，有一定的危險性。本協會的活動難易程度不同，參加者除需具備相關運動及操作技巧外，更需要瞭解自已實力，選擇適合自己能力範圍內的活動來參加。為秉持推廣精神，本協會發起的行程活動，均由資深會員或志工擔任領隊，活動領隊對於協會行程均有使命感，將竭盡所能傳遞所知與參加者，盡其所能免於團隊落入危險。但由於領隊職務仍屬義務性質，為避免因為發生意外後，對站在推廣的角度辛苦舉辦活動的協會及屬義務性質的領隊造成責任過重的不公平待遇：本人已確實了解活動細節，並會審慎評估自身能力、體能狀況、實力及技巧，同意自行負責自我安全，且於參加上述活動期間，願聽從主辦單位指示、全程服從領隊指揮，遵守各項活動規定，避免於活動期間作出危險行為。且同意「本人及陪同者」在內之「人身安全與財產損失」皆須自行負責。其相關工作人員（含志工）並無任何承擔之責任與義務。假如於活動中，在無法控制的因素下，仍發生意外，本人或陪同者如因故導致本人或他人任何生命、身體、財產上等損失，同意自行負擔一切民刑事責任，與本活動之主辦單位及其他協辦單位無關。 本人及家人同意在意外發生後， 不追究領隊及協會責任，並放棄任何對於領隊、志工、工作人員及生命勵樂活輔健會的訴訟及求償行為。本人有仔細詳讀本聲明書，了解其中內容，並理解我完全自主地簽署本聲明書，要放棄法律賦於我的所有權利。