JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulario Ingreso Unidad de Recepción en Salud Mental (UREC/SM)
Disponible en:
https://forms.gle/2nTpQZm3w7MmQQuj9
Nos alegra tu interés en participar en nuestro programa. Por favor, responde la encuesta más abajo:
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Opción 1
Clear selection
Nombre y Apellido
*
Your answer
RUT (sin puntos y con guión)
*
Your answer
Dirección (calle, número y comuna)
*
Your answer
Ciudad
*
Your answer
Región
*
Región Metropolitana de Santiago
Región de Arica y Parinacota
Región de Tarapacá
Región de Antofagasta
Región de Atacama
Región de Coquimbo
Región de Valparaíso
Región del Libertador General Bernardo O’Higgins
Región del Maule
Región de Ñuble
Región del Biobío
Región de La Araucanía
Región de Los Ríos
Región de Los Lagos
Región Aysén del General Carlos Ibáñez del Campo
Región de Magallanes y Antártica Chilena
Teléfono (+569-XXXXXXXX)
*
Your answer
Edad
*
Your answer
Género
*
Masculino
Femenino
Prefiero no decirlo
Other:
¿Cuál es el nivel de educación más alto alcanzado o el nivel educacional actual?
*
Ninguno
Educación básica
Educación media
Título técnico/universitario
Posgrado
Actividad/Profesión
*
Your answer
Profesional que deriva (sólo si aplica)
Your answer
¿Qué te motiva a consultar?
*
Your answer
¿Recibiste antes atenciones en Salud Mental?
*
Sí
No
Si respondiste
sí
a pregunta anterior, nombra profesional en Salud Mental (opcional):
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms