身心釋能活動 I 報名表 (附健康評估問卷)
＂LIFE is MOTION＂，＂LIFE is LEARNING＂ 生命是動態的，我們的身心無時無刻地在動。＂心動＂的頻繁更成了生命的主導。因此，規律的身體活動不單可以讓我們回歸＂心＂的寧謐，更是一趟重尋身體智慧之旅。愉悅地學習＂為甚麼動＂及＂如何動＂更是樂趣無窮、促進我們的健康與促使我們逐漸轉化成為每週、每日、甚至每時每刻於行、住、坐、臥的動態生活智慧。

動態的生活對大多數人來說是非常安全的。不過，有些人則應在增加動態運動量前，先行徵詢專業醫護人士的意見。因此，我們附上了＂身心狀況＂問卷，協助 您知道是否必須在開始從事身體活動前，諮詢醫生或經認證的運動專業人士相關建議。如 您未能提供所需個人資料，乃至過往身心狀況，可能沒法為 您提供最佳的服務效果。
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Breathe, breathe, breathe, every moment is a new beginning ! 
課程名稱 ：16小時 I 身心釋能 I 聆聽身體的聲音
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報名前請知悉以下事項 ：
  • 課堂為了達致更佳的體檢效果，設計為「迷你的小班教學 」，每班名額 ：限 6-8 名。
  • 因此，名額有限，額滿即止。  
  • 我們有權決定報名者是否適合參加，經評估不合適的報名者，其申請將不獲接納。
  • 課堂日期 ：請在下項 意願次序 中 ☑ 選出 您的意願。
  • 收費 ：每人全期 HK$3,800。不設單堂報讀。 
  • 上課地點另行通知。一般位於觀塘、九龍灣、新蒲崗。(鄰近港鐵站)
  • 每班課堂至少 6 人才達開課門檻，未達人數或其他不可抗力因素將取消該課，並另行通知及辦理全額退費。
  • 課堂以廣東話進行。
課堂日期 ：意願次序 (首選)
 (請 ☑  選出 您的意願)
基本個人資料
歡迎 您 ！請確保所填的資料正確。每人填交一份報名表。(*必填)  

中文姓名 (用作印製證書 (如適用),  與身份證同) ： 
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英文姓名 (用作印製證書 (如適用),  與身份證同) ：
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喜歡朋友或我們如何稱呼 您 ？
若二人或以上報讀，請填上其餘參加者名稱。 (同行之參加者需另外填交報名表格)
您的性別 ：
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您的年齡組群 ：
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您的職業/工作性質 ：
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請提供 WhatsApp 號碼 :
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 ***我們將透過 WhatsApp 或電郵與 您聯絡***
電郵 (請填寫正確電郵，以接收確認通知)  :
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部份電郵系統 (如 Google 及 Yahoo) 有時會將我們的電郵分類為垃圾郵件或濫發電郵，建議將我們的電郵 myctsoma@gmail.com 加到通訊錄或設定為非垃圾郵件等，以免錯過重要通訊，如報名確認、課堂筆記。
緊急聯絡人姓名及關係 :
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緊急聯絡人電話 :
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曾否報讀我們的課程 ？
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同意收到我們的活動/課堂資訊嗎 ？
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身心狀況問卷 ：◎了解一下 您近日的身心適應狀況 ！  
報名人士請仔細閱讀，如實填寫以下問卷，提供基本身心健康資訊作評估之用。如 您未能提供所須個人現在或過往身心狀況，可能沒法為 您提供最佳的服務效果，及/或評估 您是否適合參加此活動/課程，及/或是未來在活動/課程中進行個人指導時的參考。資訊將會完全保密，請放心填寫。
以下所列舉的問題是為協助 您瞭解 您身心適應狀況，請 您仔細回想在最近一星期中（包括今天），下列這些問題使 您感到困擾或苦惱的程度，然後從圓圈中選出一個 您認為最能代表 您感覺的答案。   
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1.  睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒。
2.  感覺緊張不安、心浮氣躁，不容易定下心來。
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3.  覺得容易苦惱、發脾氣、動怒或者比較沒有耐性的樣子。
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4.  感覺憂鬱、心情低落。
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5.  覺得比不上別人。
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6.  您是否曾/現正感染 2019 冠狀病毒病 ？
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7.  如曾感染 2019 冠狀病毒病，您是否已經康復兩星期或以上 ?

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8. 面對現時自己的身心狀況，有困擾 您嗎 ？
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身心狀況問卷 ：◎了解一下 您的基本健康狀況 ！
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在計劃或進行任何體適能或運動前，潛在危險因子的健康過濾與評估是需要的。請仔細閱讀以下的題目且誠實地回答。
您有沒有，或曾經被診斷有過下列任何一種情況 ？
 (請 ☑  選出所有適用的)
Required
以上問卷，如果有一個「是」，請於下方項目 " 身心狀況補充說明 "內作補充。我們也建議 您先徵詢醫生/專業醫護人士的意見，以決定應否參與我們提供的身心動作班組活動。

若 您針對以上問題，回答皆為”否”，則 您確定是可以從事身體活動的。
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身心狀況補充說明 ：
任何 您覺得要讓我們知道或 您想說的 (包括但不限於：所服藥物、舊傷痼疾、1年內動過的手術、生理或心理經確診疾病、慢性疾病或個人病史。) 請在此儘量詳細說明， 方便我們了解及評估 您是否適合參加此課程/活動，或是未來在課堂/活動中進行個別輔助時的參考，資訊將會完全保密，請放心填寫。
參加活動者聲明 ：
若你對完成問卷有疑慮，請在進行身體活動前諮詢醫生或經認證的專業醫護人士。
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  • 我本人，聲明本報名表所填寫的資料，依本人所知，均屬完整及正確。
  • 本人明白此表格只作為基本評估之用。如本人未能提供所需個人資料，乃至過往身心狀況，可能沒法為本人提供最佳的服務效果。
  • 本人也了解 MYCT 身心原動力/活動提供者可保留此份問卷以供紀錄留存。
  • 本人已詳細閱讀、明白並同意「課堂/工作坊報名須知」之全部內容。須知詳情請瀏覧 www.myctsoma.com.hk/。
  • 本人同意如本人獲取錄，本人當遵守 MYCT 身心原動力的一切上課指引及規則。詳情請瀏覧同上網址。
  • 申請一經接納，申請人不得轉報其他活動/課堂，此活動/課堂的報名費及名額不得轉讓他人。無論申請人退出或缺席活動/課堂，已繳交之費用將不獲退還。對個別特殊情況，可向 MYCT 身心原動力申請酌情處理。
  • 如有需要，MYCT身心原動力有權對活動/課堂內容及安排作出改變。
  • MYCT身心原動力亦保留權利，在活動/課堂人數不足或其他特殊情況時取消該活動/課堂。經MYCT身心原動力安排後，申請人將獲退還該活動/課堂的費用。

報名及付款方法 ：
填妥及提交表格後，我們將會以 WhatsApp 通知付款方法，存款後請將轉帳收據或截圖電郵或 WhatsApp 給我們，即可成功完成報名程序。我們將以實際繳費順序錄取，然後發出確認通知、開課須知與上課地點等事項。
E-MAIL：myctsoma@gmail.com
WhatsApp: 9010 3968
收集個人資料聲明
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MYCT Soma Architecture (Myofascial Release) 身心原動力筋膜釋放中心，簡稱＂MYCT 身心原動力＂承諾遵守《個人資料 (私隱) 條款》並致力保障  您向我們提供之個人資料。 您所提供的個人資料屬自願性質，我們會使用  您提供的資料向  您提供我們的服務 (包括但不限於 ：徒手肌筋膜釋放被動運動、身心學活動/課堂、身心釋能、筋膜再教育練習) 或日後跟進  您的身心活動進度等服務及服務推廣之用。您的個人資料將會保密，除了授權人士外，將不會提供予其他人士。若要求更改或索取 您登記的個人資料，可與 MYCT 身心原動力聯絡：WhatsApp 90103968。MYCT 身心原動力保留取消及是否接受提供服務及/或優惠的權利。
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