講演依頼書
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お名前（主催者団体名と代表者名） *

現段階での開催ご予定日

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講演会場 *
講演内容（未定で、ご相談の場合もその旨ご記入ください） *
対象参加者の年齢 *
小学生
中学生・高校生
大学生・一般
年齢制限なし
対象参加者の年齢
人数 *
1人～10人
11人～30人
31人～50人
51人～
決まっていない
1 行目
講演時間（ 質疑応答がある場合、これ以降の項目にもチェックをお願いします） *
１時間未満
１時間から２時間
２時間超
1 行目
質疑応答時間
 *
なし
１０分未満
１０分～２０分未満
２０分から３０分未満
1 行目
講演料 *
交通費の有無  *
実費
定額
なし
交通費の有無
交通費が定額の場合、金額をご記入ください
ご相談やコメントがあればお願いします。
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