【国際中医薬膳管理師・オンライン (2020.6～)】養成講座申込書
■□■□■□■□■□■□■□■　＜国際中医薬膳管理師＞　■□■□■□■□■□■□■□■　
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■ フリガナ（例：　ヤクゼン　ハナコ） *
■ ローマ字（苗字、名前の順で大文字） *
例：　YAKUZEN  HANAKO    (パスポートをお持ちの場合は記載と同じに）
■ 生年月日（西暦） *
例：　1954/2/12   （年/月/日)　　※下記の年/月 /日にカーソルを合わせると上書きできます。
MM
/
DD
/
YYYY
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■ 師事講師名
師事した先生がいれば記入して下さい。
■ 郵便番号（例：162-0063） *
ハイフンで区切って下さい。
■ ご住所（数字は半角で入力） *
例：　東京都新宿区市ヶ谷薬王寺町 70-1 ヴェネビータ市ヶ谷銀杏坂 301 号　
■ いつも連絡が可能な電話番号 *
例：　03-1234-5678　　半角数字でハイフンを入れて記入して下さい。
緊急連絡先（続柄もご記入下さい） *
例： 03-1234-5678、実家の母親　（電話番号と続柄）を記入して下さい。
■ お持ちの免許や取得資格
中医師の免許、薬膳関連の資格をお持ちでしたらご記入下さい。
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