Formulaire d'inscription pour la dotation d'un masque de protection en tissu
La commune distribuera gratuitement un masque grand public par habitant dès le samedi 09 mai.
Ces masques vous seront remis à domicile, uniquement sur inscription avant le jeudi 7 mai à 10h.
Merci de ne compléter qu’un formulaire par foyer (version numérique ou papier)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro de rue *
Nom de rue *
Numéro de téléphone fixe
Numéro de téléphone portable *
Composition du foyer *
Affectation d'un masque par adulte et par enfant.
Captionless Image
0
1
2
3
4
Adulte(s)
Enfant(s) + de 11 ans
Enfant(s) - de 11 ans
Scolarisation des enfants
1
2
3
Enfant(s) - de 11 ans scolarisés à St Martin
Clear selection
J’autorise la commune de Saint Martin sur le Pré à collecter mes données pour être doté de masques de protection contre le Coronavirus et pour être alerté par SMS et email sur les situations d’urgence suivantes : inondation, canicule, incident industriel, épidémie … (Plan Communal de Sauvegarde). *
Required
J’autorise la commune de Saint Martin sur le Pré à collecter mes données pour me communiquer des informations d’ordre général (inscription à la newsletter de type FLASH INFO) *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms