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Registración MIND in the Making
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Complete las siguientes preguntas y seleccione la opción que mejor describa su situación actual.
¡Gracias!
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Fecha de hoy:
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre y Apellido
Your answer
Correo electrónico:
Your answer
Fecha de nacimiento:
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo:
Choose
Masculino
Femenino
Prefiere no decir
Otro
Raza / Etnicidad (Marque todo lo que corresponda):
Choose
Indio americano / nativo de Alaska
Asiático
Birracial o multirracial
Hispano or Latino
Hmong
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Otro
Estado civil:
Choose
Casado (a)
Divorciado / Separado
Pareja Domestica
Soltero
Viudo
Idioma que habla:
Choose
Ingles
Español
Otro
Soy una persona con una discapacidad:
Choose
Si
No
¿Tiene hijos o es usted el cuidador principal de niños?
Si
No
Other:
Clear selection
Número de niños que viven en mi hogar:
Your answer
Número de niños con necesidades especiales:
Your answer
Edad de los niños:
Your answer
Mi relación con los niños en mi hogar es:
Your answer
¿Estás embarazada?
Si
No
Clear selection
Mi ingreso familiar anual es:
Choose
Menor de $14,999
$15,000 - $24,999
$25,000 - $36,999
$37,000 - $49,999
$50,000 - $64,999
$65,000 - $74,999
Mas de $75,000
Mi estado laboral es:
Choose
Empleado tiempo completo
Empleado de medio tiempo
Desempleado
Estatus militar veterano (el hogar incluye personas que están sirviendo o sirvieron anteriormente en las fuerzas armadas)
Si
No
Clear selection
Mi nivel de educación es:
Menor de Preparatoria
Preparatoria/ GED
Algo de Universidad
Finalización o certificación de Universidad Técnica
grado asociado
Título universitario
Maestria
Doctorado
¿Está actualmente inscrito en otros programas?
Si
No
Clear selection
Código Postal
Your answer
Condado:
Choose
Jefferson
Kenosha
Milwaukee
Racine
Sheboygan
Walworth
Waukesha
Otro
¿Le preocupa perder su casa en los próximos tres meses?
Si
No
Como se entero de este programa?
Your answer
Alguna vez ha tomado clases de Triple P?
Si
No
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