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國立南科國際實驗高級中學 身體健康狀況調查表：110年5月13日起，學生本人或家人有從雙北地區返回臺南者，請協助確實填寫。
一、填寫時間：110年5月17日~110年5月19日下午2時截止。
二、依據110年5月15日教育部新聞稿辦理。
三、依據110年5月16日臺南市政府教育局新聞稿辦理。
四、本校110年5月17日全校第6次防疫會議決議辦理。
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填表人與學生關係
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父親
母親
其他
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學生年級
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學生班級
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Choose
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
2
學生座號
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學生性別
*
男
女
Required
110年5月13日起，『學生本人』有從雙北地區返回臺南。
*
無。
有。
Required
110年5月13日~110年5月19日，『學生本人』是否有下列症狀。
*
呼吸道不適。
腹瀉或嘔吐。
身體無故痠痛。
嗅覺異常。
身體其他不適。
無。
Required
110年5月13日起，『同住家人』有從雙北地區返回臺南。
*
無。
有。
Required
110年5月13日~110年5月19日，『同住家人』是否有下列症狀。
*
發燒。
呼吸道不適。
腹瀉或嘔吐。
身體無故痠痛。
嗅覺異常。
身體其他不適。
無。
Required
感謝家長的填寫，以上內容為保密資料，確認無誤後請按提交送出，謝謝。
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