FICHA DATOS ESENCIALES PRÁCTICA FÍSICO-DEPORTIVA
Con el objetivo de ofrecer a su hijo/a una práctica de actividad física segura, desde el departamento de Educación Física del IES LEGIO VII, hemos elaborado este cuestionario que los alumnos/as deben rellenar en compañía de sus padres, madres o tutores.
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NOMBRE  ESTUDIANTE *
APELLIDOS DEL ESTUDIANTE *
CURSO *
CORREO ELECTRÓNICO ESTUDIANTE (dominio @educa.jcyl.es, oficial de educación) *
CORREO ELECTRÓNICO ESTUDIANTE (otro dominio @gmail, @hotmail,...) *
TELÉFONO DEL ALUMNO
NOMBRE DE LA MADRE *
NOMBRE DEL PADRE *
TELÉFONO DE EMERGENCIA 1 *
TELÉFONO DE EMERGENCIA 2 *
UN CORREO DE PADRE, MADRE O TUTOR
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
CANTIDAD DE ACTIVIDAD FÍSICA A LA SEMANA *
¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE DE FORMA HABITUAL? *
SI PRACTICA ALGÚN DEPORTE, ¿CUÁL?
¿TIENE SU HIJO ALGÚN PROBLEMA DE TIPO CARDIOVASCULAR? *
SI TIENE  ALGÚN PROBLEMA DE TIPO CARDIOVASCULAR, ¿CUÁL?
¿ES SU HIJO DIABÉTICO? *
¿HA SUFRIDO EPILEPSIA O ATAQUES DE CONVULSIONES? *
¿HA PERDIDO EL CONOCIMIENTO ALGUNA VEZ? *
SI HA PERDIDO EL CONOCIMIENTO ALGUNA VEZ, EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS
¿TIENE ALGÚN PROBLEMA DE ALTERACIÓN SANGUÍNEA? *
SI TIENE ALGÚN PROBLEMA DE ALTERACIÓN SANGUÍNEA, ¿CUÁL?
¿TIENE ALGÚN PROBLEMA DE HUESOS O ARTICULACIONES? *
SI TIENE ALGÚN PROBLEMA DE ALTERACIÓN SANGUÍNEA, ¿CUÁL?
¿PADECE ALGUNA ALTERACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL? *
SI PADECE ALGUNA ALTERACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ¿CUÁL?
¿PADECE ALGUNA ALTERACIÓN EN LOS PIES? *
SI PADECE ALGUNA ALTERACIÓN EN LOS PIES, ¿CUÁL?
¿PADECE DE ASMA? *
SI PADECE DE ASMA, ¿USA ALGÚN BRONCODILATADOR? ¿CUÁNDO?
¿TIENE ALGÚN TIPO DE ALERGIA? *
¿A QUÉ TIENE ALERGIA?
¿ESTÁ TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN? *
NOMBRE DE LA MEDICACIÓN Y PARA QUÉ
ESPECIFIQUE QUÉ ENFERMEDADES O TRAUMATISMOS HA TENIDO QUE DEBAMOS TENER PRECAUCIÓN
¿HACE SU HIJO/A UN DESAYUNO APROPIADO? *
¿HAY ALGÚN MOTIVO QUE IMPIDA A SU HIJO/A PRACTICAR ALGÚN DEPORTE O ACTIVIDAD FÍSICA? *
EXPLIQUE SU RESPUESTA ANTERIOR
SI QUIERE AMPLIAR CUALQUIERA DE LAS CUESTIONES ANTERIORES O BIEN PROPORCIONAR OTRA INFORMACIÓN INTERESANTE PARA LA PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA SEGURA DE SU HIJO/A HÁGALO AQUÍ
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