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発熱外来問診
発熱外来受診の方は以下の項目に記載をお願いいたします。
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氏名(フリガナ)
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例:古淵 太郎(コブチ タロウ)
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男性
女性
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
住所(現在療養されている場所が別の場合、そちらの住所の記載もお願い致します。)
*
Your answer
電話番号(携帯電話)
*
Your answer
1
.37度以上の発熱はありますか？また、発熱があった場合解熱剤は使用しましたか？
*
はい
はい(解熱剤使用あり)
いいえ
Required
1の質問にはいと答えた方は発症日を記載してください。
MM
/
DD
/
YYYY
2
.該当する症状にチェックをしてください。(複数回答可)
*
咳
鼻汁
咽頭痛
味覚・嗅覚の異常
息苦しさ
強い倦怠感
頭痛
嘔気・嘔吐
下痢
食欲低下
症状なし
Other:
Required
2の質問にはいと答えた方は発症日を記載してください。
MM
/
DD
/
YYYY
3.
基礎疾患について当てはまるものにチェックしてください。
心臓や血管の病気
糖尿病
高血圧症
慢性の呼吸器の病気
慢性肝炎
腎不全などの腎臓の病気
免疫不全症候群
悪性腫瘍(がん)
免疫抑制剤・抗がん剤の使用
Other:
4.女性の方へ
現在妊娠中または、授乳中ですか？
妊娠中
授乳中
該当なし
回答後、当院メールアドレス宛に本人確認ができる書面(運転免許証・マイナンバー等)の画像および、保険証の画像の両方を添付した上で送信をしてください。※書類の確認が出来ていない場合、お申込みが完了いたしませんので、必要書類の送付のご確認をお願いいたします。
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確認しました
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