Якщо Ви виявили у себе або в дитини втрату слуху, заповніть форму, будь ласка

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Це опитування потрібне для того, аби могли зв'язатися з Вами і допомогти. Ми прагнемо систематизувати інформацію і зробити все, щоб Ви отримали кваліфіковану консультацію.

Ваше Прізвище *

Ваше Ім'я *

Ви виявили втрату слуху у: *

Себе

Дитини

Прізвище та ім'я дитини

Рік і дата народження особи із втратою слуху *

Діагноз або ступінь втрати слуху

В якій області Ви проживаєте *

Номер телефону *

Адреса Вашої електронної пошти

Що, на Вашу думку, Вам більше підходить для компенсації втрати слуху *

Кохлеарна імплантація

Слухові апарати

Жестова мова

Імплант кісткової провідності

Required

Чи перебуваєте Ви у черзі для отримання засобів компенсації втрати слуху? *

так, перебуваємо у черзі ДУ Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

так, перебуваємо у черзі обласної адміністраціїі за місцем проживання

ні, не перебуваємо у черзі

Я даю згоду на обробку та використання наданої інформації *

так

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms