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第10回訪問実務者研修会参加登録フォーム
開催地:近江八幡市立総合医療センター よしぶえホール
お問い合わせ: 老人保健施設 リハビリセンターあゆみ 深津 TEL:0748-42-3355 アドレス:
shigahoumon@yahoo.co.jp
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参加日を選択してください ※両日参加の方のみ修了書を発行いたします
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18・19日両日参加
18日 ※修了書は発行されません
19日 ※修了書は発行されません
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⑤性別
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男
女
⑥生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
⑦職種
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理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
Other:
⑧協会番号 ※非会員の方は非会員と記入して下さい
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⑨勤務先区分
*
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病院
診療所
老健
高齢者施設
訪問看護
通所介護
障害児者施設
行政
教育機関
未所属
その他
⑩勤務先
*
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⑪勤務形態
*
常勤
非常勤
Other:
⑫資格取得年数
*
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未経験
1年目
2年目
3年目
4年目
5年目
6年目
7年目
8年目
9年目
10年目
11年目
12年目
13年目
14年目
15年目
16年目
17年目
18年目
19年目
20年目
21年目
22年目
23年目
24年目
25年目
26年目
27年目
28年目
29年目
30年目
31年目
32年目
33年目
34年目
35年目
36年目
37年目
38年目
39年目
40年以上
⑬訪問リハ経験年数
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Choose
未経験
1年目
2年目
3年目
4年目
5年目
6年目
7年目
8年目
9年目
10年目
11年目
12年目
13年目
14年目
15年目
16年目
17年目
18年目
19年目
20年目
21年目
22年目
23年目
24年目
25年目
26年目
27年目
28年目
29年目
30年目以上
⑭電話番号
*
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⑮これまでの訪問の現場で経験した困りごとや悩み、失敗談、予想外のハプニング等を教えて下さい
Your answer
⑯懇親会の参加
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