JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Unterstützung für die Ambulanz für geflüchtete Menschen (LMU Klinikum Innenstadt)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nachname
*
Your answer
Vorname
*
Your answer
Geburtsdatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Telefonnummer
*
Your answer
Welche Sprachen sprechen Sie?
*
Deutsch
Ukrainisch
Russisch
Other:
Required
Was für eine Ausbildung haben Sie ?
*
Ärztin/Arzt
Pflege
Med. Fachangestellte(r)
Medizinstudierende
Slawistikstudierende
Other:
Falls Sie Ärztin oder Arzt sind, in welcher Fachrichtung arbeiten Sie?
Your answer
SARS-CoV-2 Impfstatus
*
Vollständig geimpft
Nicht vollständig
Hierbei möchte ich helfen (z.B. klinische Mitarbeit, Logistik, Organisation, Telefon, Anmeldung etc.):
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
