因應武漢肺炎本校臨時工出國追蹤紀錄(第二階段)
***重要提醒: 非臨時工不用填報本表單***
為防止武漢肺炎疫情擴散，啟動本表第二次調查(填過仍需再次填寫)，全面追蹤本校臨時工出入境相關資料 (務必誠實告知並填寫)。
全校臨時工應先至https://app.pers.ncku.edu.tw/ncov/本網填寫完成後再至本表單填報，謝謝配合!
另外重要通知:109/02/16起，新增如有泰國、新加坡、日本返台(含轉機)者，應自主健康管理14天!

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(一)臨時工基本資料填寫:
A.身分證字號ID (本國籍人士)(填後直接跳至C回答) *
如為非本國籍人士，請填無，接續下題填寫。
B.統一證號(非本國籍人士) Unified No.
B-1.如非本國籍人士，現居位置?(填寫現居國家即可，但可自行詳加敘述，例如:台灣-成大宿舍) If you are not in Taiwan at the moment, please specify your current location. (e.g. Japan, Tokyo)
B-2.承上題，預計何時返台?(例如:2/28)When  will you come back  to Taiwan?
C.是否為大陸籍配偶? Are you a mainland spouse? *
D.姓名Name *
E.聘用單位Office *
F.聘用主持人PI *
G.聘用單位分機Ext. *
H.性別Gender *
I.可聯絡手機Cell Phone No. *
J.個人常用電子郵件E-Mail *
(二)問卷內容
針對出國(含出差)或旅遊狀況填報。
開學前(寒假)出境史(1/10起)Departure Taiwan before coming semester (2020 winter break) *
如有出境，前往地點為(務必誠實告知)Departure for destination(若無出境，請填無) *
如有出境，前往時間為(務必誠實告知)During going abroad(例如:日本，2020/02/01~2020/02/10)(多項地點，則分別填寫期間，若無出境，請填無) *
如有出境，是否曾在中港澳、泰國、新加坡、日本轉機或入境? (其他地方則自述國家)If you have departed from Taiwan, have you ever transferred at China, Hong Kong 、 Macao、Thailand、Singapore or Japan? (If none of the above, please specify) *
Required
最近14天內是否出現以下症狀(複選) Health symptom(s) experienced in the past 14 days (multiple choices) *
Required
您是否為衛生主管機關列管之嚴重特殊傳染性肺炎（武漢肺炎）居家隔離個案？Are you an identified case of home quarantine by the authority of Taiwan?( or Have you ever been) *
您或您家屬是否曾與感染嚴重特殊傳染性肺炎（武漢肺炎）病患有接觸嗎？Have you ever in any physical contact with the 2019-nCoV patients ? *
您已確認填寫過https://app.pers.ncku.edu.tw/ncov/ 健康自主管理網頁嗎? *
重要宣導事項:
本表單為追蹤紀錄本校臨時工出入境相關旅遊史，請臨時工務必先行填寫完成計中開發之指定網址(如上)再行填報本表，
亦請各計畫主持人、用人單位宣導並確認，再次感謝您的填寫!!另外提醒：
1. 曾從中港澳入境的臨時工(居家檢疫)，泰國、新加坡、日本返台者則務必居家自主管理14天。
2. 有任何疑義請打1922防疫專線詢問或本校衛保組50430。
3.    臨時工如有任何疑問可洽計管組50927 陳小姐。
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