JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form Lapor Covid
Fakultas Teknik Universitas Diponegoro
(Diisi oleh pasien)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nomer telepon/WA
*
Your answer
Departemen:
Choose
Teknik Sipil
Arsitektur
Teknik Kimia
Perencanaan Wilayah dan Kota
Teknik Mesin
Teknik Elektro
Teknik Industri
Teknik Lingkungan
Teknik Perkapalan
Teknik Geologi
Teknik Geodesi
Teknik Komputer
Dekanat
Status
*
Dosen
Tendik
Mahasiswa
Nama:
*
Your answer
NIP/NIM
*
Your answer
Alamat domisili:
*
Your answer
Lokasi isolasi:
*
Di alamat tersebut diatas
Other:
Perkiraan tanggal mulai dinyatakan positif Covid:
MM
/
DD
/
YYYY
Perkiraan kegiatan atau lokasi tempat mulai dinyatakan positif Covid:
*
Your answer
Apakah dalam jangka waktu 3-5 hari sebelum dinyatakan positif Covid saudara pernah mengunjungi kampus Undip?
Ya
Tidak
Clear selection
Mohon untuk menyebutkan siapa saja yang pernah kontak dengan anda selama kunjungan tersebut diatas.
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
