THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID - 19) DÀNH CHO CHỦ HỘ TRONG GIA ĐÌNH
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên chủ hộ (ghi chữ in hoa) *
Số CMTND *
Năm sinh *
Giới tính *
Địa chỉ *
SĐT *
Gia đình Anh (Chị) có báo nhiêu thành viên *
Trong vòng 14 ngày qua, gia đình Anh (Chị) có ai đến địa điểm nào trong nước, quốc gia nào trên thế giới? Hoặc từ nơi nào trong và ngoài nước về gia đình? *
Trong vòng 14 ngày qua, gia đình Anh (Chị) có ai xuất hiện triệu chứng nào sau đây trong người? *
Trong vòng 14 ngày qua, gia đình Anh (Chị) có tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID - 19? *
Xung quanh Anh (Chị) ở có ai đến, đi từ vùng dịch COVID - 19? *
Trong thời gian tới gia đình Anh (Chị) có ai dự định đi địa điểm nào trong nước, quốc gia nào trên thế giới? *
Khoa/Phòng *
                                                              XIN CẢM ƠN !
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms