Adhésion annuelle 2021 - Ouest Médialab
Adhésion valable jusqu'au 31 décembre 2021

1️⃣ Répondez à ce formulaire
2️⃣ Une facture vous sera adressée par e-mail
3️⃣ Merci de régler votre cotisation par virement ou chèque (à l'ordre de Ouest Médialab)

Google にログインすると作業内容を保存できます。詳細
Structure adhérente
Nom de la structure (ou de la personne pour les indépendants) *
Forme juridique
Adresse *
Code postal *
Ville *
Contact référent
Habilité à voter lors des assemblées générales
Nom et prénom *
Fonction *
E-mail *
Téléphone *
Contact administratif
Pour la facturation (si autre que référent)
Nom et prénom
Fonction
E-mail
Téléphone
Montant de votre cotisation annuelle
Le montant de l'adhésion varie en fonction du type de structure, du budget annuel de fonctionnement pour les collectivités et de l'effectif (équivalent temps plein) pour les entreprises ou associations.
Professionnel indépendant
選択を解除
Entreprises / Associations
選択を解除
Universités, écoles et laboratoires de recherche
選択を解除
Pôles de compétitivité et technopoles
選択を解除
Autres établissements publics
選択を解除
Collectivités territoriales et métropoles
選択を解除
Merci !
送信
フォームをクリア
Google フォームでパスワードを送信しないでください。
このコンテンツは Google が作成または承認したものではありません。 不正行為の報告 - 利用規約 - プライバシー ポリシー