小児問診票
この度はご予約、ご来院いただきあリがとうございます。
問診票の入力にご協力ください。
※こちらの問診票は18歳未満の方にお答えいただくものです。18歳以上の方は、成人用の問診票にご回答ください。
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※携帯電話の番号がない場合はハイフンを入れてご自宅の電話番号をご入力ください。
当院を知ったきっかけはなんですか *
ご紹介の場合ご紹介者のお名前をご記入下さい
その他を選ばれた方は詳細をお書きください
同居しているご家族様はどなたですか *
複数回答可
Required
主にお世話をされているご家族様はどなたですか *
複数回答可
Required
お子様のお食事を作っていらっしゃる方はどなたですか *
複数回答可
Required
来院またはご予約の理由を教えてください *
 最も気になる症状を一つお選びください
他に気になる症状があれば教えてください *
複数選択可
Required
症状が現れたのはどのあたりで、いつ頃からですか
例）右上の奥歯で一週間ぐらい前から
選択された症状によってお困りのことを具体的にお書きください
現在治療中のご病気はありますか
あれば具体的にお書きください
過去に入院、手術が必要となった大きな病気はありますか
あれば具体的にお書きください
現在服用しているお薬はありますか *
はいとお答えになった方はお薬の名前をお書きください
＊当日、お薬手帳をご持参ください
喘息・アレルギーはありますか *
歯科のかかりつけ医はありますか *
内科・小児科のかかりつけ医はありますか *
食事回数は一日何回ですか *
食べ物のアレルギーはありますか *
はいとお答えになった方は食材をお書きください
おやつは食べますか *
はいとお答えになった方はおやつの頻度とよく食べるものをお書きください
１日に歯磨きをするタイミングはいつですか
当てはまるもの全てをお選びください
 *
Required
１日のうち歯磨きに使用するものをお選びください *
複数回答可
Required
１回の歯磨き時間はどのくらいですか *
フッ素以外で虫歯予防のために何かおこなっていることがありますか
お子様が当てはまる症状についてお選びください *
複数回答可
Required
その他なにかご要望があればご入力ください
当日、健康保険証を必ずお持ちください *
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