Fòmilè Enskripsyonpou Driven 2 Success
Far Eastside la ap fè yon toune
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imèl *
Prenon *
Siyati
 *
Adrès *Remak: Nenpòt manm adrès sa a ka itilize bon sou kont ou.
 *
Kòd Postal
 *
Konte
 *
Dat Nesans
 *
Nimewo Telefòn
 *
Mesaj tèks oke?
 *
Sèks
 *

Lang prefere?
Clear selection
Ras *
Etnisite
 *
Eta sivil
 *
Pi gwo nivo Klas ke w Konplete*
 *
W'ap travay?
 *
Si w ap travay, ki non anplwayè w la?
Non kontak ijans
 *
Relasyon ak Kontak Ijans lan
 *
Nimewo kontak Ijans
 *
Konbyen moun ki nan kay ou a (mete tèt ou ak TOUT moun ki abite nan kay la)? Bay kantite granmoun, adolesan ak timoun. Pa egzanp, 2 granmoun, 0 adolesan, 4 timoun
 *
Ki laj ou? (Chwazi entèval la)
 *
Si pasaje a se yon jèn, ki rapò li gen ak ou? (Tape "N/A" si sa a pa aplikab ak ou.)
 *
Si pasaje a se yon jèn, nan ki lekòl yo ale? (Tape "N/A" si sa a pa aplikab ak ou.)
 *
Total Revni Anyèl Kay la (Konbyen kòb KAY ou te rantre ane pase?):
 *
Konbyen kòb lwaye/ipotèk ou a ye?
 *
Konbyen kòb ou rantre nan twa mwa ki sot pase yo?
 *
DIVILGASYON NAN MEDYA: Mwen bay pèmisyon pou imaj manm fanmi mwen yo enkli nan nenpòt resous
pwomosyonèl/medyatik ki gen rapò ak Pathway Resource Center tankou bwochi enprime, depliyan, sit entènèt Pathway Resource Center, paj rezo sosyal oswa
foto ki gen ladan l piblikasyon nan laprès pou medya lokal yo. Mwen bay pèmisyonm tou pou yo mete enfòmasyon kontak mwen yo nan sèvis SMS ke Pathway
Resource Center chwazi a pou yo ka kenbe m ajou sou enfòmasyon ki enpòtan ki gen pou wè a Driven 2 Success. Pathway Resource Center p ap vann enfòmasyon mwen yo bay okenn konpayi tyès pèsòn.
Pathway Resource Center p ap idantifye manm fanmi m yo pa non yo.
 *
PATAJ DONE: Mwen bay Pathway Resource Center otorizasyon pou pataje done m yo bay IndyGo ak United Way of Central Indiana pou pwogram ak koleksyon done yo. Yo p ap pataje non mwen ak enfòmasyon pèsonèl mwen.
 *
TRETMAN AN IJANS: Mwen bay pèmisyon pou pèsonèl medikal ke Pathway Resource Center chwazi a pou preskri m radyografi, tès woutin ak tretman nan ka mwen pa kapab kominike, epi nan kontak ijans mwen an pa disponib. Anplis de sa, mwen bay doktè k ap prezan an pèmisyon pou l entène m lopital, bay preskripsyon pou
piki, bay anestezi, pase lòd pou operasyon, oswa jwenn tretman apwopriye pou mwen. Mwen konprann mwen pral totalman responsab pou nenpòt depans pou tretman sa yo, menm si asirans mwen an pa kouvri yo.
 *
KONFIDANSYALITE KLIYAN: Mwen konprann ke Pathway Resource Center respekte vi prive tout moun ak fanmi ke y ap sèvi yo e ke tout enfòmasyon ke yo bay
Pathway Resource Center ap rete konfidansyèl epi y ap divulge yo sof si moun nan otorize divilgasyon yo oswa si yon tribinal bay lòd pou yo divilge enfòmasyon yo.
 *
REGLEMAN SOU PLENT: Mwen konprann mwen gen dwa pou m resevwa sèvis nan yon fason pwofesyonèl ak ak yon fason ki respekte e ke pasaje ki santi yo gen yon
plent oswa yon doleyans kapab pran youn oswa plizyè nan aksyon sa yo: rapòte ensidan/plent lan bay Manadjè Pwogram nan, mande yon egzamen pa Direktè Egzekitif la epi/oswa mande yon Prezidan Konsèy Administrasyon Pathway Resource Center la egzamine ka a.
 *
TRANSPÒ [OBLIGWA]: Mwen konprann ke se sèlman pèsonèl ki gen lisans ak kalifye k ap kondwi machin Pathway Resource Center yo. Mwen dakò pou m libere
Pathway Resource Center, IndyGo, United Way, ofisye li yo ak direktè yo, ak anplwaye yo de nenpòt ak tout
reklamasyon domaj, demann oswa aksyon responsablite, ki ka rive akòz patisipasyon mwen ak fanmi mwen nan pwogram transpò a.
 *
KONSANTMAN MINÈ: Mwen konfime ke pasaje sa a gen plis pase 13 lane e li gen mwens ke 18 lane. Mwen bay pèmisyon pou pasaje sa a sèvi ak bon ak sèvis ki
peye davans pou Driven 2 Success kòm transpò pou ale ak pou soti lekòl sèlman san yon paran oswa gadyen prezan.
 *
BÈT KAY: Mwen konprann ke yo pa gen dwa pote bèt nan sèvis transpò Driven 2 Success eksepte bèt ki sètifye.
 *
ENTÈDIKSYON ALKOL/DROG/VYOLANS/ZAM [OBLIGWA]: Driven 2 Success gen yon politik zewo
tolerans sou itilizasyon dwòg ak alkòl pa chofè ak pasaje yo ak sou itilizasyon vyolans oswa zam. Yo ka refize sèvis yo si yo sispèk oswa pwouve yon pasaje anba enfliyans dwòg ak/oswa alkòl oswa pote yon zam.
 *
Èske w ta renmen pale avèk Family Advocate sou lòt resous ak lòt sèvis disponib yo?
 *
K jan ou te tande pale de D2S?
 *
Siyati: Lè w tape non w pi ba a, ou sètifye ke w se kliyan an epi ou gen otorite legal pou w reprezante yo epi akòde otorizasyon ki nan dokiman sa a.
 *
Nòt final: Ou dwe ranpli yon fòmilè enskripsyon pou chak manm fanmi w ki
pral monte Driven 2 Success la. W ap bezwen sèlman enskri YON SÈL fwa.
Pwochen etap ou se retounen nan paj akèy www.driven2success.info epi achte premye bon ou!
OU DWE SÈLMAN POU RANPLI FÒMILÈ ENSKRIPSYON SA A YON SÈL FWA
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms