PROGRAM NUTRIȚIE - ÎNSCRIERE
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Data completare *
MM
/
DD
/
YYYY
Prenume si Nume *
Contact (adresa de email) *
Contact (telefon) *
Data nasterii *
MM
/
DD
/
YYYY
Varsta *
Inaltime (cm) *
Greutate actuala (kg) *
Sex *
Required
Adresa (oras, sector) *
Ocupatie *
Stare civila
Clear selection
Fumator *
Greutatea ideala (kg) *
Sunteti satisfăcut(a) cu greutatea corporala? *
Exista schimbari recente in greutate ? *
Care a fost greutatea maxima la care ati ajuns ? Cu cat timp in urma ? *
Care a fost greutatea minima la care ati ajuns ? Cu cat timp in urma ? *
Factorii importanti care ar fi putut afecta modificarile in greutate *
Va place cum aratati fizic? *
Ce parti ale corpului va deranjeaza ? *
Ati tinut/tineti cure de slabire? *
Exista schimbari recente in obiceiurile legate de somn si orele obisnuite de odihna ?
Clear selection
Exista restrictii in privinta sportului ? *
Practicați vreun sport? *
Va antrenati intr-o sala de fitness ? Cat de des ? *
Dacă nu, din ce cauză? *
Alte activitati zilnice ? *
Care este motivul pentru care va doriti sa schimbati alimentatia ? *
De cate ori mancati zilnic? *
De luni până vineri la ce oră vă treziți? *
La ce ora obisnuiti sa serviti micul dejun? *
Unde obisnuiti sa luati micul dejun? *
Cu cine obișnuiți să stați la masă la mic dejun? *
Ce obișnuiți să mâncați la micul dejun? Precizați cât mai multe detalii *
Consumați cafea? La ce oră, cum o serviți (cu zahar, fara, cu lapte, indulcitori?) Precizați cât mai detaliat *
La ce oră începeți activitatea profesională? *
La ce oră obișnuiți să mâncați prânzul? *
Unde obisnuiti sa luati masa de pranz? *
Cu cine obișnuiți să stați la masă la prânz? *
Ce obișnuiți să consumați la masa de prânz? Precizați cât mai multe detalii *
La ce ora obisnuiti sa serviti cina? *
Unde obisnuiti sa luati cina? *
Cu cine obișnuiți să stați la masă la cina? *
Ce obișnuiți să consumați la cină? Precizați cât mai multe detalii *
La ce oră terminați activitatea profesională? *
De luni până vineri la ce oră obișnuiți să adormiți? *
Ce cantitate de lichide obisnuiti sa consumati zilnic? *
De unde obisnuiti sa achizitionati materia prima pentru mancare? (de cele mai multe ori) *
Cand faceti cumparaturi obisnuiti sa dati atentie compozitiei alimentelor?
Clear selection
Obisnuiti sa tineti posturi religioase? *
Cat de des obisnuiti sa consumati legume? *
Cum obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori legumele?
Clear selection
Cat de des obisnuiti sa consumati carne/produse din carne? *
Cum obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori carnea? *
Ce tip de carne obisnuiti sa consumati cel mai des intr-o luna? *
Cat de des obisnuiti sa consumati peste/produse din peste? *
Cum obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori pestele? *
Cat de des obisnuiti sa consumati lapte/lactate? *
Ce tip de lactate obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori ? *
Cat de des obisnuiti sa consumati oua? *
Cat de des obisnuiti sa consumati fructe? *
Ce grasimi obisnuiti sa folositi cel mai des? *
Cat de des obisnuiti sa consumati produse de patiserie? *
Cat de des obisnuiti sa consumati dulciuri? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi cu zahar? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi alcoolice? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi energizante? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi cu adaos de vitamine? *
Cat de des obisnuiti sa consumati cafea/ness? *
Cine se ocupă de pregătirea meselor în casă? *
Vă place să gătiți? *
Required
Preferați să mâncați mâncarea pregătită acasă sau apelați și la surse externe (pt masa de prânz, semipreparate? Precizați cât mai multe detalii *
Sunteti alergic(a) la ceva? Daca da, la ce? *
Aveti vreo interdictie alimentara de la medicul dumneavoastra? Daca da, care? *
Ati fost diagnosticat cu vreo boala importanta? *
Suferiti de vreo afectiune? Daca da, care? *
Sunteti in terapie pentru vreo afectiune? Daca da, care? *
Luati regulat medicamente ? Ce medicamente ? *
In familia dumnevoastra au existat cazuri de moarte subita sub 50 de ani ? *
Ati fost supus unor interventii chirurgicale/accidentelor ? *
Ultima oara la medicul de familie/medic specialist ati fost? *
MM
/
DD
/
YYYY
Luati suplimente alimentare, vitamine sau minerale ? *
Folosesti sau ai folosit droguri recreationale ? *
Ce alimente consumati cu placere? Precizați cât mai detaliat *
Ce alimente doriți în mod special să existe în planuri alimentare? *
Ce alimente NU consumati? Precizați cât mai detaliat *
Ce alimente NU doriți să regăsiți în planurile alimentare? *
Ce situatie va determina sa mancati mai mult? *
În weekend, la ce oră obișnuiți să vă treziți? *
În weekend, la ce oră obișnuiți să adormiți? *
Ce tip de strategie nutrițională alegeți pentru dvs? *
Ce asteptari aveti de la nutritionistul dumneavoastra? *
Exista mentiuni pe care doriti sa le faceti suplimentar acestui chestionar? *
Mă oblig să aduc la cunostinta NUTRIȚIONISTULUI orice modificare a stării mele de sănătate si/sau medicatie, precum si orice alte aspecte legate de starea mea de sănătate. Cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaratii, prin prezenta declar pe propria răspundere că toate informatiile prezentate corespund realitătii. *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Code Rustle. Report Abuse
Google Forms