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トーチの会 患者会入会のお申込み
先天性トキソプラズマ&サイトメガロウイルス感染症患者会「トーチの会」の入会フォームです。
患者のご家族でない場合も、会の活動に賛同・ご協力いただける場合、協力会員としてお申込みいただけます。
■ご寄付(会費)
年間1000円以上
*会費はトーチの会のHP運用や講演、学会でのブース参加活動、交流会の開催費用等に充てられます
2023年4月より、会費は低額サブスクでのご寄付に変更させていただくことになりました。
こちらのページからどなたでもご寄付をいただけます。
https://mosh.jp/services/111088
■入会の流れ
1:入会申込フォームから情報を送信いただきます。
2:ご寄付(会費 )をお願いします
https://mosh.jp/services/111088
3:会員専用Facebookページ
https://www.facebook.com/groups/1400039336947293/
へお入りください。
*ご寄付のお申込みが確認できましたら、承認させていただきます
ご入会後はFacebookページでの情報交換や不定期で活動のメルマガを送信させていただいています。
■注意事項
*会の運営・活動の為、会員・協力会員の皆様より年間1000円以上のご寄付をお願いしております。
*会員情報は患者会本部のみで管理し、事前の同意なしに第三者への開示や他の利用目的での利用をいたしません。
トーチの会会則
https://toxo-cmv.org/about/kaisoku/
会員サイトご利用規約
https://toxo-cmv.org/about/kiyaku/
個人情報保護方針
https://toxo-cmv.org/privacy-policy/
を事前に必ずお読みください。
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▼ お申込者様の情報
会員区分
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トキソプラズマ症患者会員
サイトメガロウイルス感染症患者会員
協力会員
入会者氏名
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ハンドルネーム
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性別
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女
男
生年月日
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MM
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DD
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YYYY
携帯番号(電話番号)
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郵便番号
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住所
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患者との続柄
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▼ お子様(患者)の情報
兄弟の構成
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第何子にあたりますか?
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お名前
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性別
男
女
回答しない
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生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
出生時の週数
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出生時の体重
Your answer
出生時~現在の主な症状
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現在も通院中ですか?
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▼ アンケート
トキソプラズマ感染症を知っていましたか?
はい
いいえ
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何でトキソプラズマを知りましたか?
インターネット上の情報
産婦人科など医療機関
本・雑誌
妊娠後の母親教室など
Other:
サイトメガロウイルス感染症を知っていましたか?
はい
いいえ
Clear selection
何でサイトメガロウイルスを知りましたか?
インターネット上の情報
産婦人科など医療機関
本・雑誌
妊娠後の母親教室など
Other:
妊婦健診で抗体検査をしましたか?
トキソプラズマの抗体検査
サイトメガロウイルスの抗体検査
体験談を執筆いただけますか?
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はい
いいえ
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