Interés por la vacuna COVID-19 para niños de 5 a 11 años - Información del contacto
En espera de la aprobación de la FDA y el CDC, el Departamento de Salud del Condado de Dorchester llevará a cabo clínicas de vacunación Pfizer COVID-19 para niños elegibles entre las edades de 5 a 11 años en noviembre de 2021. Para indicar su interés en vacunar a su hijo contra COVID-19, envie este formulario en línea.
Los niños DEBEN TENER el consentimiento de sus padres o tutores para recibir la vacuna.
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Nombre del menor (nombre y apellido)
Fecha de nacimiento del menor (mm/dd/aaaa) *
Edad del menor *
Nombre del padre / tutor: (nombre y apellido) *
Información de contacto del padre / tutor: número de teléfono *
Información de contacto: correo electrónico
Informacion Demografica: raza / origen étnico *
Datos demográficos: Condado donde vive actualmente *
Datos demográficos: Domicilio *
Salud: ¿Su hijo tiene alguna condición médica subyacente? *
Salud: ¿Quién es el proveedor de cuidado médico primario de su hijo? *
Programar cita: ¿Qué día de la semana prefiere hacer una cita para su hijo? *
Programar cita: ¿A qué hora del día prefiere hacer una cita para su hijo? *
Programar cita: ¿Le gustaría que el personal de vacunación del DSCD lo registre para una cita basado en las preferencias de programación que enumeró arriba? *
Consideraciones especiales: Si tiene varios miembros de la familia interesados en vacunarse, indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento (mm / dd / aaaa) de cada miembro de la familia a continuación. *
Consideraciones especiales: ¿Usted o su hijo necesitan adaptaciones por una discapacidad o servicios de lenguaje? Si es así, proporcione detalles adicionales a continuación. *
¿Preguntas o dudas adicionales? *
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