個人カード
以下よりお子様がプログラムに参加する上で、スタッフが把握しておきたい情報となります。
ご入力いただいたメールアドレスにフォーム送信後自動返信メールが届きます。
届かない場合はシステムの不具合、アドレス・入力間違いや迷惑メール設定などが考えられます。
その場合は、メール設定をご確認の上、info@noac.jpまでご連絡ください。
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Email *
お名前 *
お名前（フリガナ） *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
Required
血液型 *
身長 *
体重 *
所属校 *
※ お子様が通学されている幼稚園名や保育園名、小学校名、中学校名をご記入ください
学年 *
保護者氏名 *
保護者氏名の続柄 *
郵便番号 *
住所
※ 都道府県からご記入ください（マンション名や部屋番号等もご記入ください）
連絡先（電話） *
緊急連絡先①電話番号 *
緊急連絡先①（氏名/続柄） *
緊急連絡先②（電話番号）
※ 緊急連絡先①に繋がらない場合ご連絡いたします
緊急連絡先②（氏名/続柄）
大阪校　ご参加キャンプ名 *
Required
集合時お見送りに来る方（氏名と続柄）
 *
例）山田花子（母）
※複数人でお見送りされる場合は代表者の方のお名前と続柄をご記入ください
解散時お見送りに来る方（氏名と続柄）
 *
例）山田花子（母）
※複数人でお迎えにこられる場合は代表者の方のお名前と続柄をご記入ください
お子様の健康状態について
あてはまるものを選択してください。あてはまる方は下記に詳しくご記入ください。
お子様の健康状態について *
Required
「現在通院している」を選択した方
※ お子様の健康状態で「現在通院している」を選択された方は、病名と医師からの指示をご記入ください
「心臓が悪いと医師から言われた事がある」を選択した方
※ お子様の健康状態で「心臓が悪いと医師から言われたことがある」を選択された方は、生活上の制限をご記入ください
「腎臓が悪いと医師から言われた事がある」を選択した方
※ お子様の健康状態で「腎臓が悪いと医師から言われたことがある」を選択された方は、生活上の制限をご記入ください
「喘息発作を起こしたことがある」を選択した方
※ お子様の健康状態で「喘息発作をおこしたことがある」を選択された方は、対処法と直近の喘息発作をおこした年月日をご記入ください
「ひきつけを起こしたことがある」を選択した方
※ お子様の健康状態で「ひきつけをおこしたことがある」を選択された方は、対処法と直近のひきつけをおこした年月日をご記入ください
「アレルギー体質である」を選択した方
※ お子様の健康状態で「アレルギー体質である」を選択された方は、アレルゲンと直近の症状が出た時の状況と年月日をご記入ください
「アレルギー体質などの理由で食べられないものがある」を選択した方
※ お子様の健康状態で「アレルギー体質などの理由で食べられないものがある」を選択された方は、アレルゲンの食品名と対応の希望（完全除去や完全加熱、対応なしなど）をご記入ください
「毎日服用（使用）している薬がある」を選択した方
※ お子様の健康状態で「毎日服用（使用）しているお薬がある」を選択された方は、薬品名と使用方法（1日3回食後に服用や就寝前に背中に塗るなど）をご記入ください
「毎日服用（使用）しないがお薬を持参する」を選択した方
※ お子様の健康状態で「毎日服用（使用）しないがお薬を持参する」を選択された方は、薬品名と使用方法（乗り物に乗る前や発疹が出た時など）をご記入ください
「乗り物に酔う」を選択した方
※ お子様の健康状態で「乗り物に酔う」を選択された方は、乗り物酔いする頻度をご選択ください
Clear selection
普段の起床時間 *
Time
:
普段の就寝時間 *
Time
:
食事の所要時間 *
嫌いな食べ物 *
1日の平均便通回数と大体の時間帯 *
※ 時間が決まってない場合や1日に1回出ない場合は〇日に1回など頻度をご記入ください
夜のトイレの必要性 *
※ お子様の健康状態で「おねしょの癖がある」を選択された方や、夜間にトイレ指示をご希望される場合は「希望する」をご選択ください
※「のあっくDASH村」にご参加の方は必ず回答をお願いします
夜のトイレ指示についてで「希望する」を選択した方
※ 夜のトイレ指示についてで「希望する」を選択された方は、トイレ指示をする時間をご記入ください
※ 就寝前や、夜間の場合は「2時頃」など時間をご記入ください
のあっく自然学校のキャンプに参加する回数 *
このプログラムの参加を希望された方 *
同じプログラムに参加するご兄弟やお友達について *
※ 同じプログラムにご兄弟やお友達が参加する場合は「いる」をご選択ください
※ 複数のプログラムに参加される方で1つのプログラムにはご兄弟やお友達が参加するが、もう1つのプログラムには参加しないなどの場合は「いる」をご選択の上、下記にある氏名の欄に氏名とプログラム名をご記入ください
同じプログラムに参加するご兄弟やお友達についてで「いる」を選択された方
※ 同じプログラムに参加するご兄弟やお友達についてで「いる」を選択された方はご兄弟やお友達のお名前をご記入ください
このプログラムに参加されるご本人様の希望や期待について *
このプログラムに対する保護者様の希望や期待について *
参加されるご本人様の性格、興味、特技、ニックネームなどについて *
※ 参加されるご本人様についてどのようなことでも構いませんのでご記入ください
備考
※ ご心配な点、ご要望など、特にお子様の健康状態や精神的な面で担当指導員が知っていたほうが良いと思われることがございましたら、ご記入ください
下記の内容に基づき同意し、プログラムに参加することを認めます。 *
認めます
のあっく自然学校のプログラム内容、活動について十分に理解をし、参加致します。
のあっく自然学校の会員は保険（入会案内書参照）に加入しており、その範囲内で保証されます。
プログラム実施中の写真・映像はのあっく自然学校に帰属します。
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