JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
第4回高次脳機能障がいセミナー申し込み受付フォーム
日時:2022年4月24日(日)13:00~17:00
場所:広島市総合福祉センター BIG FRONTひろしま5階ホール(広島市南区松原町5-1)
申込期限:2022年3月11日(金)
定員:当日会場・・・150人、オンライン聴講・・・300人(応募多数の場合は抽選)
※ご応募いただいた個人情報は、当セミナーに関わる事項に使用し、中国新聞企画サービスならびにいでした内科・神経内科クリニックが責任を持って管理します
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
希望する聴講方法【必須】
*
当日会場(定員150人)
オンライン聴講(定員300人)
名前【必須】
*
Your answer
フリガナ【必須】
*
Your answer
職業
Your answer
高次脳機能障がいとのかかわり
家族
当事者
関係機関
Other:
所属機関
Your answer
郵便番号【必須】
*
Your answer
住所【必須】
*
Your answer
電話番号【必須】
*
Your answer
記入手続きは以上です。お申込みいただき、誠にありがとうございます。会場での聴講、オンライン配信での聴講とも、応募者多数の場合は抽選となります。3月下旬に抽選結果をご案内します。オンライン配信聴講をご希望の方には、後日ZoomのURLをお知らせします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of The Chugoku Shimbun.
Report Abuse
Forms