Gezelschapstraject hulpaanvraag

Als je dit formulier invult gaan we ervan uit dat de persoon zelf onvoldoende helpend netwerk heeft. En dat de hulpverlener op de hoogte is van de werkwijze.  

Onderstaande vragen helpen ons om een beeld te krijgen van de hulpvraag zodat we een juiste match kunnen maken. Bij aanvullende vragen nemen we nog contact op met de hulpverlener. 

Het aanbod van de vrijwilliger is bij ons leidend.  

Zowel hulpontvanger als aanvrager geven hierbij toestemming om persoonsgegevens over te dragen aan stichting Present zoals genoemd in de privacy statement.  

 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Gegevens Hulpverlener
Wat is je naam? (voornaam en achternaam) *
Wat is je emailadres? *
Wat is je telefoonnummer? *
Wat zijn je werkdagen? *
Bij welke organisatie ben je werkzaam? *
Hulpontvanger
Wijk? *
Situatie hulpontvanger incl. leeftijd:  *
Is Present eerder betrokken geweest? *
Toelichting bij 'Ja' op bovenstaande vraag:
Omschrijving benodigde steun
Welke steun is noodzakelijk, wat is gewenst? *
Voorkeur/mogelijkheden dag(delen) en frequentie indien van toepassing:
Specifieke wensen (bepaalde ervaring gewenst, bepaalde (medische) problematiek, geloofsovertuiging):
Gewenste vrijwilligers / geen voorkeur / onbekend:
*
Situatie omschrijving
Achtergrond hulpvraag en thuissituatie. Wat is van belang om te weten voor een zorgvuldige matching?:
*
Gewenst resultaat: Wat zou er gebeuren als er geen  gezelschapsmaatje betrokken wordt? Wat is de beoogde impact?:
*
Eventuele bijzonderheden:
Dank voor het invullen van de hulpvraag. Je ontvangt binnen een paar dagen een reactie van ons. 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy