高校生からオトナの女性のピル講座お申し込み
日程:2022年12月17日(土) 16:00~17:30 会場:河北健診クリニック
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
フリガナ *
年齢 *
メールアドレス *
電話番号 *
ご職業 *
上記で学生と回答した方へ
可能な範囲で学校名を教えてください。
先生に聞きたい質問がございましたら、事前にお聞かせください。
河北総合病院を受診したことはありますか?
Clear selection
新型コロナウイルス感染症対策のため、氏名および緊急連絡先の把握をおこなっております。
万が一ご参加された方の中から、開催中・開催後(14日以内)に新型コロナウイルス感染者が発生した場合など、必要に応じて保健所等公的機関へ情報を提供する場合がございます。

収集した個人情報に関しては、本目的以外での利用はおこないません。

河北医療財団の個人情報保護方針についてはこちら
https://www.kawakita.or.jp/kmf/content_effort/trust/
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy