Inscrição Pesquisa Memória e Alzheimer UNICAMP
Olá! Agradecemos seu interesse em participar da nossa pesquisa.

Nosso objetivo principal é entender melhor porque algumas pessoas desenvolvem Alzheimer e outras não. Por isso convidamos pessoas acima de 55 anos com e sem queixa de memória a participar do estudo.

Todos os procedimentos são gratuitos. O(A) participante pode esclarecer as dúvidas com os(as) profissionais durante os atendimentos. A pesquisa ocorre em 4 etapas: 1- Testes neuropsicológicos e consulta médica com neurologista. 2- Ressonância magnética da cabeça. 3- Exame de sangue e, se necessário, exame de liquor. 4- Devolutiva de resultados com o neurologista.
 
Para participar, você deve preencher esse questionário de triagem, que levará poucos minutos. Após finalizar, basta aguardar, entraremos em contato em breve caso você atenda aos critérios de inclusão da nossa pesquisa.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Qual seu nome completo? *
Qual sua idade? *
Qual sua data de nascimento? *
MM
/
DD
/
YYYY
Em qual cidade você reside atualmente? *
Qual seu telefone para contato? Se possível forneça um número de Whatsapp. *
Precisamos do contato de um informante (pessoa que conviva com você e esteja disponível a contribuir com algumas informações necessárias). Qual é o nome completo e o contato dessa pessoa? *
Você já passou em consulta ou foi atendido(a) na UNICAMP alguma vez? Se sim, qual seu número de HC? Esse número nos ajuda a te chamar mais rápido. *
Você tem queixa de perda de memória? Isto é, acha que vem apresentando esquecimentos nos últimos tempos?  *
Você já teve AVC? *
Você usa Marcapasso? *
Tem placas metálicas na parte superior do corpo (da cintura para cima, incluindo a cabeça)? Se sim, em qual parte? *
Já fez ressonância magnética alguma vez? *
Tem medo de ficar em locais fechados, como o aparelho de ressonância magnética? *
Já sofreu alguma lesão ou trauma (queda, acidente de carro ou outro) na cabeça ou pescoço? *
Se respondeu SIM à questão anterior, descreva a lesão ou trauma que sofreu, por gentileza.
Sua resposta

Chegou a perder a consciência por mais de 30 minutos após este trauma ou lesão? *
Já fez cirurgia na cabeça ou pescoço? Se sim, informe qual foi a cirurgia. *
Já teve tumor na cabeça ou pescoço? *
Tem alguma doença neurológica? Se sim, qual?  *
Toma medicação para doença reumatológica (exemplo: artrite reumatoide)? Se sim, qual é a medicação?
 *
Quais remédios você toma atualmente? É importante que nos informe todas as medicações que você faz uso contínuo. *
Já teve covid-19? *
Já tomou a vacina contra a covid-19?
 *
Você necessita do uso de anticoagulantes diariamente? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms