令和6年度 あかぎキャンプビレッジ~キャンプで始まる友達の輪~お申込みフォーム
令和6年度の募集は満員のため終了させて頂きました。

この度は、「あかぎキャンプビレッジ~キャンプで始まる友達の輪~」にお申し込みいただき誠にありがとうございます。
以下のフォームへの回答及び記入をお願い致します。
こちらのフォームにご記入いただいたメールアドレスにご案内等をご連絡させていただきます。
なおいただきました個人情報につきましては、施設利用申し込み、保険加入等に利用させていただきます。
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参加者氏名 *
参加者氏名(フリガナ) *
学校名 *
学年 *
性別 *
生年月日 *
MM
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YYYY
ご住所 *
お電話番号 *
メールアドレス *
集合方法について *
解散方法について *
※路線バスを利用した集合解散について
道の駅 富士見から自然の家までの路線バスにはスタッフも乗車しサポートします。
9:10出発のバスで自然の家まで向かいますので、30分前にはご集合ください。
ご利用の方は片道650円追加でかかります。
お子様のアレルギー情報 *
食物アレルギーをお持ちの方へ
施設へ「アレルギー調査票」を保護者様にご記入いただき提出する必要がございます。
お申し込み後郵送にてお送りさせて頂きますので、お手数をお掛けしますがご返送どうぞよろしくお願いいたします。
お子様の既往症 *
お子様のお薬の有無と服用頻度
※お薬について
スタッフは目視でお薬の服用を確認いたします。
ご家庭でもお薬を自己管理できるよう練習した上で、イベントにご参加くださいますようご協力お願いいたします。
その他・特記事項など
保護者名
プログラム参加同意事項に関して *
【プログラム参加同意事項】

キャンプ(集合から解散までの間)は、自然環境の中で活動するものであり、さまざまな危険が伴う恐れがあります。実施にあたっては、気象状況などに基づく適切な判断、経験あるスタッフの指導等により、できうる限りの安全確保に努めてまいります。しかし、不測の事態により予想外の事故やケガが生じる可能性もあることをご理解していただいた上で、ご参加下さいますようお願い申し上げます。
①自然環境の中で行われるキャンプ活動に危険性が伴うことがあります。主催者の指示を守り、判断に従います。その限りでない場合に生じた身体および精神的損害については責任を問いません。
②本プログラムは保険加入しており、その範囲内で保証されます。それ以上については、参加者個人、および、その保護者が負担します。
③キャンプ活動中では日常生活のような医療サービスを受けることが難しいことを理解しているとともに、主催者が必要性を認めた場合は、主催者の実施する応急処置、医療機関への搬送、医師による治療に従います。
④ 安全面などにより、プログラムの内容が予告なく変更されることがあることを心得ています。
⑤本プログラム実施中の自分自身の写真、映像、音声等を広報を目的として、紙媒体やインターネット上(ブログ等)で使用することを許可します。もし不都合がある場合は、事前に申し出ます。また、弊社はお客様に有益と思われる弊社のサービス、又は提携先のサービス等の情報を、電子メール、または郵便等によりお客様に送信もしくは送付させてい ただく場合がございます。 お客様はお申し出いただくことにより、これらの取扱いを 中止させることができます。 お客様が、お客様の個人情報の照会、修正等を希望される場合には、事務局までご連絡いただければ、対応させていただきます。

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