大阪医科薬科大学麻酔科同門会 会員情報更新用
同門会にお知らせ頂いている会員情報の修正・更新がご登録いただけます。
  • 同門会誌の名簿は当該年度の１月までに頂いたデータを反映しています。
  • 同門会誌に掲載を希望しない項目がありましたら必ず選択肢で選択してください。
  • （＊必須）項目以外で修正・更新のない項目は入力不要です。  
  •  メールアドレスは同門会からのご連絡に使用させていただきます。
    ※同門会誌に掲載したいアドレスが別にある場合は「その他」欄にご入力ください
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今後の書類郵送先のご希望
ご自宅　住所
お引っ越しされた時や書類の送付先をご自宅に変更される場合にご記入ください。
※特にご指示のある時以外、同門会誌への掲載はいたしません。  
ご自宅　電話番号・FAX番号
携帯電話の番号でも結構です。
※特にご指示のある時以外、同門会誌への掲載はいたしません。  
勤務先　住所
 勤務先・職位が変わられた時や書類の送付先を勤務先に変更される場合にご記入ください。  
勤務先　施設名・職位
 勤務先・職位が変わられた時や書類の送付先を勤務先に変更される場合にご記入ください。  
勤務先　電話番号・FAX番号
同門会誌への会員情報の掲載 *
 ※ご自宅の情報はこの項目で「希望する」を選択された場合のみ、同門会誌に掲載いたします。  
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希望しない
メールアドレス（掲載したいアドレスが別にある場合は「その他」欄へ）
※ご自宅　住所
※ご自宅　電話番号・FAX番号
勤務先　住所・施設名
勤務先　電話番号・FAX番号
出身大学（正会員のみ）
卒業年度（正会員のみ）
（注）卒業された「年度」です。
例：平成12（2000）年3月卒業　→　平成11（1999）年度卒
生年月日
当該年度4月1日時点で在籍15年以上、満年齢75歳以上の方は功労会員となりますので
お知らせいただければお手続きいたします。
※2019年度に行ったアンケートにご回答いただいた方は既にデータ登録済みです。
HH
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BB
/
TTTT
その他
何かお気づきの点やご要望などありましたらお知らせください。
※掲載したいメールアドレスが別にある場合もこちらへ
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