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発熱外来問診票(柿島医院)
★★受診には電話での予約が必要です★★
★★この問診票は電話での予約が完了している方が対象になります★★
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* Indicates required question
発熱から12時間以内に受診される場合は検査を実施しない場合がありますのでご了承下さい
（「偽陰性」となることが多いため）
*
確認した
Required
予約時間
※電話受付にて予約が完了した来院
時間を記入して下さい
*
Time
:
AM
PM
お名前
*
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お名前 （ふりがな）
*
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生年月日
*
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年齢
*
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住所
*
Your answer
性別
*
Choose
男性
女性
回答しない
電話番号
(可能な限りケイタイ電話でお願いします)
*
Your answer
保護者等のお名前（緊急連絡先のお名前）
※18歳未満の場合は必ずご記入下さい
Your answer
保護者等の電話番号
（緊急連絡先）
※18歳未満の場合は必ずご記入下さい
Your answer
今回受診するきっかけとなる症状が出た日時
記載例：「10月1日の昼頃から」・「昨日の夕がたから」等
*
Your answer
現在の体温（不明の場合は記載不要）
Your answer
今回の経過で一番高かった体温（不明の場合は記載不要）
Your answer
症状（ここ１週間の間にあった症状、現在ある症状）
*
熱
せき
たんがらみ
息が苦しい
ノドの痛み
はなみず
頭痛
だるさ
関節や筋肉の痛み
吐き気、嘔吐
食事・水分が摂れない
腹痛
下痢
味がわからない、匂いがわからない
発疹（ブツブツ）ができている
症状はない
Other:
Required
ふだんかかっている病気について
*
なし
高血圧(けつあつ)
脂質異常症(コレステロール、高脂血しょう)
糖尿病(とうにょう)
高尿酸血症(痛風、尿酸)
気管支喘息(ぜんそく)
肺気腫(COPD)
心臓病(しんぞう)：心不全、心筋梗塞、狭心症、弁膜症など
腎臓病(じんぞう)：腎炎、腎不全、透析など
脳卒中(のうそっちゅう)：脳こうそく、脳出血など
がん
免疫抑制剤・抗ガン剤の使用、臓器移植後など免疫抑制の状態
肥満(BMI 30以上)
Other:
Required
常用している薬がある
*
なし
あり（お薬手帳がない場合は「その他」の欄に内容を記載してください）
お薬手帳を持っていく
Other:
現在の体重
※お子様の場合は必ず記載して下さい（
薬の容量に関わります）
Your answer
喫煙について
*
Choose
なし
現在もタバコを吸う
以前はタバコを吸っていた
アレルギーの有無
*
なし
あり（その他の欄に内容を記載して下さい ※特に薬のアレルギー）
Other:
ここ最近（おおよそ3ヶ月以内）に海外に行った
*
なし
あり（その他の欄に場所と時期を記載してください）
Other:
新型コロナやインフルエンザ感染者と同居もしくは
濃厚接触である
*
いいえ
周囲に新型コロナ感染者がいる（いた）
周囲にインフルエンザ感染者がいる（いた）
Other:
すでに検査で陽性の判定されている
※※『はい』の方は受診時に結果が分かるものを持参してください（結果がない場合は再度検査が必要となりますのでご注意下さい）
*
いいえ
はい（自分で抗原キットをやり、「コロナ陽性」になった）
はい（自分で抗原キットをやり、「インフルエンザ陽性」になった）
はい（他院ですでに「コロナ陽性」と診断されている）
はい（他院ですでに「インフルエンザ陽性」と診断されている）
Other:
職業
Your answer
勤務先（学校名）
Your answer
妊娠などの有無
※女性のみ記入して下さい
いいえ
妊娠中（妊娠中の場合、その他欄に妊娠週数を記載してください）
授乳中
可能性はあるが分からない
Other:
新型コロナワクチン接種歴
Choose
接種歴あり
未接種
最後にコロナワクチンを接種した時期
記載例：「2023年3月ごろ」「3か月くらい前」 等
※不明の場合/未接種の場合は記載不要です
Your answer
＜当院での検査について＞
必要に応じてインフルエンザ・コロナの抗原定性検査（迅速検査）を実施しております。
検査方法は「鼻咽頭ぬぐい（鼻に綿棒を入れる）」です。
結果判定までは約5～15分かかります。
-----
ご希望があればチェックして下さい
おまかせする
検査は希望しない
コロナの検査を希望
インフルエンザの検査を希望
コロナPCR検査のみを希望（結果は翌日、場合により2日後になります）
Other:
受診前に以下の注意事項を確認して下さい
①
現金での支払いのみとなります。
②
院内感染対策として通常診療とは別の診察室にご案内するため、時間当たりに診察できる患者数が限られています。予約時間を遅れてしまうと診察ができなくなる場合がありますのでご了承ください。
③来院されたら、正面玄関左手のインターフォンを押して、外でお待ちください。スタッフが診察室へご案内します。
④発熱外来受診される方用のトイレはご用意ありませんのでご了承ください。
⑤マスク着用してご来院ください。
確認した
その他、ご要望などあれば記載してください
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