JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2022年春高校生1日医師体験申し込みフォーム
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
第1希望の診療所名と日程
*
Choose
膳所診療所 3/23(水)
坂本民主診療所 3/23(水)
こびらい生協診療所 3/23(水)
膳所診療所 3/24(木)
坂本民主診療所 3/24(木)
こびらい生協診療所 3/24(木)
こうせい駅前診療所 3/28(月)
こうせい駅前診療所 4/1(金)
坂本民主診療所 4/6(水)
こびらい生協診療所 4/6(水)
膳所診療所 4/7(木)
坂本民主診療所 4/7(木)
こびらい生協診療所 4/7(木)
第2希望の診療所名と日程
*
Choose
膳所診療所 3/23(水)
坂本民主診療所 3/23(水)
こびらい生協診療所 3/23(水)
膳所診療所 3/24(木)
坂本民主診療所 3/24(木)
こびらい生協診療所 3/24(木)
こうせい駅前診療所 3/28(月)
こうせい駅前診療所 4/1(金)
坂本民主診療所 4/6(水)
こびらい生協診療所 4/6(水)
膳所診療所 4/7(木)
坂本民主診療所 4/7(木)
こびらい生協診療所 4/7(木)
第3希望の診療所名と日程
*
Choose
膳所診療所 3/23(水)
坂本民主診療所 3/23(水)
こびらい生協診療所 3/23(水)
膳所診療所 3/24(木)
坂本民主診療所 3/24(木)
こびらい生協診療所 3/24(木)
こうせい駅前診療所 3/28(月)
こうせい駅前診療所 4/1(金)
坂本民主診療所 4/6(水)
こびらい生協診療所 4/6(水)
膳所診療所 4/7(木)
坂本民主診療所 4/7(木)
こびらい生協診療所 4/7(木)
氏名
*
Your answer
性別
*
男性
女性
その他
学校名
*
Your answer
学年
*
新3年
新2年
新1年
郵便番号
*
Your answer
住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
医師体験をするにあたり、今の気持ちに一番近いのは？
*
将来必ず医師になりたいと思う
医療関係の仕事に興味・関心がある
選択肢の一つとして医師を考えている
その他
今の気持ちが「その他」の方は、その理由をお書きください
Your answer
「1日医師体験」で学びたいことは何ですか？
*
Your answer
医学部を志望する動機、また、どんな医師・医療従事者になりたいですか？
*
Your answer
医師に聞いてみたいことがあればお書きください
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
