チームかるみあ【放課後等デイサービス】令和６年度　新規利用キャンセル待ちお申込みフォーム
令和６年度の放課後等デイサービスの新規利用については、現在キャンセル待ちを受け付けております。
ご利用枠に空きが出ましたら、順番にお電話、メール等でご案内いたしますので、その後お子さまと一緒にご見学していただく流れとなります。
なお、希望曜日やお住まいの地域、学校等により順番が前後することがありますのでご了承ください。
また、キャンセル待ちリストへの登録期間はお申し込みフォーム入力日より２年間とさせていただいておりますので、こちらも合わせてご了承ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
保護者さまのお名前 *
スペースなし
フリガナ *
全角カタカナのみ、スペースなし
ご住所 *
ご連絡先の電話番号 *
-(ハイフン)なし、半角数字のみ
お子さまのお名前 *
スペースなし
フリガナ *
全角カタカナのみ、スペースなし
お子さまの生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
進学先の学校名 *
進学先がまだ決まっていない場合はその旨をご入力ください
進学先の学級 *
ご利用の希望曜日を選択してください *
Required
送迎のご希望はございますか *
お子さまの症例や課題に感じていることを教えてください *
チームかるみあをどちらでお知りになりましたか？
Clear selection
この度、チームかるみあの放課後等デイサービスに選ばれた理由について教えてください
ご利用にあたって、気になる点等ございましたらお書きください
ご利用枠に空きが出ましたら、順番にお電話、メール等でご案内いたしますので、その後お子さまと一緒にご見学していただく流れとなります。
なお、希望曜日やお住まいの地域、学校等により順番が前後することがありますのでご了承ください。
また、キャンセル待ちリストへの登録期間はお申し込みフォーム入力日より２年間とさせていただいておりますので、こちらも合わせてご了承ください。

以上の内容を確認していただきましたら、「はい」にチェックを入れてください。
 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms