Formulario de informe sobre COVID-19
Formulario de informe sobre COVID-19
Utilice este formulario para informar sobre un estudiante o miembro del personal que:

1) esté experimentando síntomas de COVID-19,
2) ha recibido un diagnóstico de COVID-19 confirmado por una prueba o
3) ha estado en contacto directo con una persona que dio positivo en la prueba de COVID-19.

Si este informe es sobre un estudiante, le pedimos completar un formulario para cada estudiante en la casa.

Una enfermera escolar o la Directora de Servicios de Salud de MISD puede dar seguimiento a este informe para obtener más detalles o para proporcionar instrucciones.

* Esta información es obligatoria

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre y apellido del estudiante o miembro del personal sobre este informe:
¿A quién debe contactar MISD si tiene preguntas sobre este informe?  Proporcione el nombre y el número de teléfono. * *
Este informe es sobre un: *
Escuela o edificio del Distrito *
Nivel de grado (si es un estudiante)
¿La persona objeto de este informe vive en la misma casa que alguien que ha dado positivo en la prueba de COVID-19? *
¿Ha estado la persona objeto de este informe en contacto cercano con alguien que ha dado positivo en la prueba de COVID-19? *
Si respondió “sí” a la pregunta anterior, describa las circunstancias y cuándo se produjo el contacto cercano. *
¿La persona objeto de este informe está experimentando actualmente síntomas de COVID? *
Si respondió “sí” a la pregunta anterior, ¿cuándo comenzaron los síntomas?
MM
/
DD
/
YYYY
¿Ha recibido la vacuna del COVID-19 el sujeto de este informe? *
Seleccione todos los síntomas que la persona está experimentando:
Fecha de la prueba de COVID, si se la hizo
MM
/
DD
/
YYYY
Resultado de la prueba de COVID *
¿Un profesional médico ha puesto en cuarentena a la persona objeto de este informe? *
¿En qué fecha terminará el período de cuarentena, si corresponde?
MM
/
DD
/
YYYY
¿Desea proporcionar alguna información adicional?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Mesquite ISD. Report Abuse
Google Forms