クルハウス利用（見学）受付フォーム
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利用する方の生年月日（児童～生徒は学年も書いてください） *
あなたの住所（番地まで）例　室蘭市水元町〇丁目△ー☆ *
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利用予定日（例　令和３年２月２日）＊新型コロナウィルス対策により、利用人数によっては利用できない場合があります。 *
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利用開始予定時間（居場所に来る予定時間）（例：16：30） *
Time
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利用終了予定時間（居場所から帰る予定時間）（例：16：30）＊学校帰宅時間後は保護者の送迎または居場所スタッフの送迎が必要です。
Time
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未成年の方は保護者氏名（フルネーム）
学校名（児童～生徒）
送迎について、基本的な送迎地区は知利別町から往復３０分範囲です。また利用人数によってまとめて送迎しますので事前の調整をします。２キロごとに１００円（往復）上限５００円徴収します。
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