JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
R4「終活講座」あんしんセンター講演会視聴申込フォーム(3月末より配信開始）
※注意事項 必ずお読みください。
①YouTube配信はこちらのフォームからお申込み下さい。※DVDは数に限りがあります。申込順に1週間ごとの貸出になります。
②ご不明点等がございましたら、ホームぺージお問い合
わせ欄、またはお電話（0465-72-2109）にてお知らせください。
③いただいた個人情報は、本事業以外には使用いたしません。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前（例：足柄 太郎）
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
受講方法（いずれか一つにチェック）
*
後日YouTubeでの配信を希望（３月中）
後日DVDの貸出を希望（３月中）
電話番号（例：090-1234-5678など）
*
Your answer
所属団体等がありましたらチェックをいれてください（複数回答可）
*
一般
自治会員
地域福祉会
民生委員
老人クラブ
行政
福祉関係機関
選択肢 8
Other:
Required
本事業を知ったきっかけを教えてください。（いくつでも）
*
社協広報誌
社会福祉協議会のホームページ
地域の回覧版
かわら版に入っていた
知人等から
Other:
Required
すべての注意事項（最上部参照）についてご了承いただけますか。
*
承知しました。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
