JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
施術予約フォーム
リフレッシュカトリーヌ(
kokoronagomu2019@gmail.com
)からの
メールを受け取れるメールアドレスを入力お願いします。
(なるべくYahoo!メール以外でお願いします)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
リフレッシュカトリーヌ・施術予約フォーム
ご希望の施術、ご希望の場所、ご希望の日時(第1希望、第2希望)をお知らせください。
施術・場所等の詳細はホームページをご覧ください。
https://peraichi.com/landing_pages/view/kokoronagomu
施術を受けられる方の情報を入力してください。
お名前
*
Your answer
よみがな
*
Your answer
ご連絡先電話番号
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
生年月日
*
Your answer
ご希望の施術(1つ選択)
*
着衣のまま受けていただけるボディケア【全身】40分
オイルを使うボディトリートメント【全身】60分
オイルを使うボディトリートメント【全身】90分
オイルを使うボディトリートメント【全身】120分
撫でもみほぐし 【手〜腕・肩】 (手腕はオイル使用)40分
Other:
Required
ご希望の施術場所
*
ご自宅やご指定の場所
提携シェアルーム(富山市)※詳細はメールで確認させていただきます。
Required
ご希望の日時【第1希望】
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
ご希望の日時【第2希望】
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
ご質問等ございましたらご記入ください。
Your answer
ありがとうございます!
ご入力いただいた内容は仮予約となります。
当方で内容を確認後、折り返しメールで連絡させていただき本予約となります。
入力フォームで送信後、1日経過しても連絡がない場合はメールでご連絡ください。
kokoronagomu2019@gmail.com
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms