Přihláška - Dolní Lomná

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Termín
26.-29.8. 2022

Místo
Dolní Lomná

Cena
500 Kč

POZOR!
Přihláška nabývá platnosti uhrazením požadované částky.

Organizátor
Klub mladých Filadelfia ve spolupráci s Církvi bratrskou v Českém Těšíně

Kontakt
Michal Rzyman - michal.rzyman@cbtesin.cz, +420 775 906 170

Platba
Číslo účtu: 2201900020/2010
Variabilní symbol: datum narození dítěte (DDMMRRRR)
Specifický symbol: 22011
Do poznámky uvést jméno a příjmení dítěte

Kontakt na účetní p. Magdu Rajcovou - 731 494 665.

Dokumenty:
- písemný souhlas rodičů pro mladší 18 let

Email *

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Věk dítěte v době tábora! *

Zdravotní pojišťovna *

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

201 - Vojenská zdravotní pojišťovna

205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna

207 - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank a pojišťoven

209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

211 - Zdravotní pojišťovna MV ČR

213 - Revírní bratrská pokladna

Požadavky na stravu *

Bez omezení

Bezlepková dieta

Jiné omezení (níže prosím doplnit jaké)

Jiné omezení, alergie, léky, ... Pokud dítěti přibalíte léky, tak je prosíme podepište a uveďte dávkování a důvod, na co léky užívá.

Trvalé bydliště účastníka

Ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Kontakt na zákonného zástupce - Jméno a příjmení:

Telefon

E-mail

Další informace

Souhlasím se zpracováním osobních údajů *

ANO - V souvislosti s Vaší účastí na akci provádíme zpracování Vašich osobních údajů. O rozsahu a způsobu jejich zpracování a o Vašich právech se prosím nejdříve informujte na: http://www.filadelfia.cz/sdruzeni/gdpr/

Required

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Sbor Církve bratrské v Českém Těšíně. Report Abuse

Forms