JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
استمارة تسجيل الحج لحملة نور العترة لعام 1445هـ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
السلام عليكم،
شكرا لك لتسجيلك في حملتك "نور العترة".
إرشادات :
1-يُرجى التكرم بتعبئة كامل الاستمارة (لن تستغرق منك 5 دقائق).
2- يُرجى حفظ هذا الرقم في جوالك 0533362486 لتصلك رسائلنا أو للاستفسارات.
"نور العترة"
السجل المدني / رقم الإقامة
*
اكتب الأرقام بهذه الصيغة 12346
Your answer
الاسم رباعي
*
Your answer
الجنسية
*
السعودية
Other:
الجنس
*
ذكر
أنثى
تاريخ الميلاد بالميلادي
*
MM
/
DD
/
YYYY
رقم الجوال الخاص بالحاج/ة
*
اكتب الأرقام بهذه الصيغة ××××××9665
Your answer
رقم الواتساب الخاص بالحاج /ة
*
Your answer
اسم المحرم (إن وُجد):
Your answer
صلة القرابة :
Your answer
نوع الحجة
*
Choose
واجبة .
مستحبة .
نيابة .
عما في الذمة .
في أي عام حججت آخر مرة ؟
*
Your answer
مرجع التقليد
*
Your answer
فصيلة الدم
*
Choose
+A
+B
+AB
+O
-A
-B
-AB
-O
هل لديك أحد هذه الأمراض؟
نقص G6PD
فقر دم منجلي .
صرع .
سكر .
ضغط .
قلب .
Other:
هل يوجد حمل؟ ( خاص بالنساء)
Choose
نعم .
لا .
مدة الحمل أثناء الحج - بالشهر تقريبا
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
هل أنت من ذوي الاحتياجات الخاصة ؟
*
نعم .
لا .
اذا كنت من ذوي الاحتياجات الخاصة نرجو التكرم بذكر نوع الاحتياج .
Your answer
هل لديك القدرة على التنقل بدون استخدام عربة أو مساعدة الآخرين ؟
*
نعم .
لا .
تنويه:
في حال احتياجك إلى كرسي متحرك أثناء تأدية الأعمال فعليك الالتزام بتوفيره مع الالتزام بتكلفة أجر من سيساعدك بدفع الكرسي.
في حال احتياجك إلى كرسي متحرك دائم طوال رحلة الحج نأسف عن التحاقك معنا حيث يستلزم ذلك تفريغ كادر متخصص.
Your answer
Next
Page 1 of 4
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
