Interesse em participar do Projeto de PROFISCOV - BUTANTAN ( Vacina Covid-19) - Sob a coordenação local do Prof. Dr. Eduardo Barbosa Coelho
Este formulário visa conhecer e preparar uma lista para possíveis voluntários com interesse em participar do projeto do teste de Vacina para Covid-19.

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Este é um registro de interesse em participar.                                                       Seu preenchimento não garante a sua participação!
Seus dados serão mantidos de forma confidencial e descartados após o término da seleção dos voluntários para o teste da vacina.
Qual seu nome completo? *
Qual sua idade? *
Qual seu telefone para contato? (xx)xxxxx-xxxx *
Podemos entrar em contato pelo e-mail ou telefone informados? *
Em qual cidade que você reside? *
Qual a instituição (hospital) que você trabalha? *
Você trabalha diretamente em enfermaria exclusiva para Covid ou CTI/UTI Covid? *
Caso sim, qual sua função?
Sabe se já teve Covid ou suspeita clinica, necessitando quarentena? *
Caso sim, qual foi o período de quarentena?
Já foi testado para Covid? *
Se sim quando foi testado pela ultima vez?
MM
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DD
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YYYY
Se sim, qual teste (sorologico ou PCR)?
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Se sim qual foi o resultado?
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Participou de algum Ensaio Clínico no ultimo ano? *
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