Teen Center Registration Form 2022-2023

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Formulario de registro del centro para adolescentes 2022-2023

Email *

Participant First Name | Nombre del participante *

Participant Last Name | Apellido del participante *

Please select which program you are registering for | Seleccione el programa al cual se está registrando. *

Teen Program (Ages 12-21); College Directions (H.S. Juniors & Seniors, and College Students). Note: CDP students should aim to participate in at least one Teen Center activity. / Programa para adolescentes (de 12 a 21 años); Direcciones de la universidad (Estudiantes de la HS en su tercer / ultimo año, y estudiantes universitarios). Nota: Los estudiantes de CDP deben intentar participar en al menos una actividad del Centro para adolescentes.

Tween/SONYC (Middle school students) | Programa para adolescentes (en escuela intermedia)

Teen Program (Highschool students) | Programa para adolescentes (en escuela secundaria)

College Directions/Success Program | Programa de direcciones universitarias

Teen Program: Bronx Theatre Highschool | Programa para adolescentes: Bronx Theatre Highschool

Teen/Tween Program: Isla Middle School and Highschool | Programa para adolescentes: ISLA

Summer Bridge Internship | Pasantía puente de verano

Required

Please select if you are a new or returning participant | Seleccione si es un participante nuevo o que regresa. *

You are a returning participant if you were ever part of Tween, Teen, College Directions or our Youth Programs at ISLA or Bronx Theatre High Schools/Usted es un participante que regresa si alguna vez fue parte de Teen, Tween o CDP

New | Nuevo(a)

Returning | Regresando

Age | Edad *

Date of Birth | Fecha de nacimiento *

YYYY

Home Address | Direccion de casa *

City | Ciudad *

State | Estado *

Zip Code | Código postal *

Participant's Cell Phone # | Numero de telefono celular del participante *

If you do not have a cell phone, enter N/A | Si no tiene celular ingrese N/A

Participant's Email Address (personal NOT school email) | Correo electrónico del participante (personal NO escolar) *

If you do not have an email address, enter N/A/Si no tiene un correo electrónico, ingrese N/A

Sex | Sexo *

Female | Hembra

Male | Varon

Other | Otro

What is your primary language? | Cual es tu idioma principal? *

Other Languages Spoken? | Que otros idiomas hablas?

Race/Ethnicity | Raza / Etnia *

Latino/Hispanic | Latino/Hispano

Black/African-American/African Descent | Negro(a)/Afroamericano(a)

Asian | Asiático(a)

Arab/Middle Eastern/Muslim | Árabe / Medio Oriente / Musulman(a)

White/Caucasian | Blanco(a)

American Indian or Alaska Native | Indio(a) americano(a)/Nativo(a) de Alaska

Native Hawaiian or Other Pacific Islander | Nativo(a) de Hawái o de otra isla del Pacífico

Required

What's your country of origin? | Cual es tu pais de origen? *

If you're a U.S. citizen, enter N/A (Si es ciudadano estadounidense, ingrese N/A)

Name of current school ( or school entering in the fall)? | Nombre de escuela actual? (O escuela que vaz entrar en otoño) *

What is your current grade level (or grade entering in the fall?)/ Cuál es su nivel de grado actual? (O nivel que vaz entrar en otoño) *

Student's Osis/ID Number | Número de Osis/ID del Estudiante *

Name of School Counselor | Nombre de la consejera escolar *

School Phone Number | Número teléfonico de la escuela *

Total Household Income in the last 12 Months | Ingreso total del hogar en los últimos 12 meses *

Parent/Guardian's First and Last Name | Nombre y Apellido del Pariente/Guardian *

Language Spoken by Parent/Guardian? | Qué idioma habla su(s) padre(s)? *

Relationship to Participant? | (Relacion al participante?) *

Mother/Madre

Father/Padre

Grandmother/Abuela

Grandfather/Abuelo

Aunt/Tia

Uncle/Tio

Guardian

Parent/Guardian Cell Phone Number | Número de teléfono celular del Pariente/Guardian *

Parent/Guardian Email | Correo electrónico del Pariente /Guardian

Parent/Guardian Home Phone | Número de teléfono del hogar del Pariente/Guardian

Emergency Contact Name | Nombre y Apellido del contacto de emergencia *

Relationship to Participant? | Relación al participante? *

Emergency Contact Cell Phone Number | Número de teléfono celular del contacto de emergencia *

Do you have any special medical needs or allergies? If yes, please explain: | ¿Tiene alguna necesidad médica especial o alergias? En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Are you taking any medications? Please list: | ¿Estas tomando alguna medicación? Por favor indique:

General Release and Trip Consent for Parent/Guardian (Autorización general y autorización de viaje para el Pariente/Guardián) Please Check Each Box/Por favor marque cada casilla *

I hereby release Kingsbridge Heights Community Center and any KHCC partner organization from any and all liability for any injury that might befall my child during their participation in any Youth Program. / Libero al Centro Comunitario de Kingsbridge Heights y a cualquier organización asociada de KHCC de toda responsabilidad por cualquier lesión que pueda ocurrirle a mi hijo durante su participación en cualquier Programa para Jóvenes.

I understand that the KHCC Youth Programs are both educational and recreational./ Entiendo que los Programas Juveniles de KHCC son tanto educativos como recreativos.

I know that my son/daughter is eligible for dinner Monday through Friday at 6pm. / Sé que mi hijo/a es elegible para cenar de lunes a viernes a las 6 p.m.

I grant KHCC permission to have any and all necessary medical care provided to my child in the case of emergency./ Doy permiso a KHCC para que le brinde a mi hijo/a toda la atención médica necesaria en caso de emergencia.

I understand that KHCC staff will contact me as soon as possible should any emergency arise./ Entiendo que el personal de KHCC se comunicará conmigo lo antes posible en caso de que surja una emergencia.

I grant KHCC, or any partner agencies connected to the KHCC Youth Programs, the right to use photographs or video and other records of my child during his/her participation at KHCC for publicity purposes without compensation to me. / Otorgo a KHCC, oa cualquier agencia asociada relacionada con los Programas Juveniles de KHCC, el derecho a usar fotografías o videos y otros registros de mi hijo/a durante su participación en KHCC con fines publicitarios sin compensación para mí.

I grant my young person permission to participate in any and all evaluations, focus groups, or research aimed at improving the Teen Center program, including those conducted by partner organizations, funders, or consultants. / Doy permiso a mi joven para participar en todas las evaluaciones y / o investigaciones destinadas a mejorar el programa del Centro para adolescentes, incluidas las realizadas por organizaciones asociadas, patrocinadores y / o consultores.

I acknowledge that if myself or members of my family are involved in more than one program at KHCC, staff from those programs may need to discuss relevant information with each other. / Reconozco que si yo o miembros de mi familia estamos involucrados en más de un programa en KHCC, el personal de esos programas puede necesitar discutir información relevante entre ellos.

I grant my son/daughter permission to participate in all trips scheduled as part of the KHCC Youth Programs. / Doy permiso a mi hijo/a para participar en todos los viajes programados como parte de los Programas Juveniles de KHCC.

I grant KHCC staff permission to give and receive information with my child's school. / Doy permiso al personal de KHCC para dar y recibir información con la escuela de mi hijo.

I acknowledge and agree that my son/daughter will be responsible for all rules pertaining to these activities and understand that the violation of the rules may result in the participant being sent home at the parent/guardian's expense. / Reconozco y acepto que mi hijo/a será responsable de todas las reglas relacionadas con estas actividades y entiendo que la violación de las reglas puede resultar en que el participante sea enviado a casa a expensas del pariente o guardian.

Required

How old are you? *

13 and younger | 13 o menor

14 or older | 14 o mayor

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