地域連携 学生フォーラム in Osaka 2024　学生運営メンバー申込フォーム                
地域連携学生フォーラム　学生運営メンバーにご応募の方はこちらからお申込みください。

【申込締切】5月17日（金）17:00まで
【募集人数】10名程度
　　　　　　※キックオフミーティングに参加できる方を優先します。
　　　　　　※応募者多数の場合は選考します。

※記入いただいた個人情報は本イベントの開催にあたってのみに使用し、目的外となった個人情報は速やかに削除します。
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Email *
氏名（漢字） *
記入例：コンソ　太郎（氏名の間を1スペース空けてください）
氏名（ふりがな） *
記入例：こんそ　たろう（氏名の間を1スペースあけてください）
大学名 *
記入例：コンソ大学（正式名称を記入してください）
学部（学域）名 *
記入例：経済学部
学科名 *
記入例：経済学科
学年 *
あてはまるもの1つにチェック　
※選択肢に当てはまらない場合、その他を選択のうえ、記入してください。
連絡先電話番号 *
※日中に連絡が可能な番号を記入してください
記入例：080-1111-2222
住所（ 郵便番号を含めてご記入ください。） *
※イベント保険の加入や報告書送付の際に使用します。
記入例：〒530-0001　大阪市北区梅田1-2-2-400　大阪駅前マンション101号室
自宅～会場まで の交通経路（片道） *
※自宅からミーティング会場やフォーラム会場（いずれも梅田エリア）までの交通経路を記入してください。
・ミーティング会場→キャンパスポート大阪（大阪市北区梅田1-2-2-400 大阪駅前第2ビル4階）
・フォーラム会場→グランフロント大阪北館　タワーC（大阪市北区大深町3-1 ）

記入例： JR京橋～JR北新地
上記の交通費（片道）
 *
記入例：200円
学生運営メンバーの募集を知ったきっかけについてお聞かせください。 *
※複数選択可
Required
学生運営メンバーに応募しようと思った理由をお聞かせください。 *
100文字以上
あなたの自己PRを記入してください。 *
文字数は問いません
キックオフミーティング（第1回・5月24日）の参加可否について *
キックオフミーティング（第1回）を下記のとおり予定しています。
日時：5月24日（金）18：00～19：30（90分程度）
場所：キャンパスポート大阪（大阪市北区梅田1-2-2-400 大阪駅前第2ビル4階）

※今回の募集はキックオフミーティングに参加できる方を優先します。
（キックオフミーティングに参加不可の方のみ）
その理由について差し支えない範囲で回答してください。
大学コンソーシアム大阪への連絡事項（あれば）
大学コンソーシアム大阪事務局への連絡事項があればご記入ください
【本件の問い合わせ先】
特定非営利活動法人　大学コンソーシアム大阪（地域連携担当）
【TEL】06-6344-9560 （平日9：30～17：30）
【メール】chiiki-renkei★conso-osaka.jp　(★を＠に変更してください。）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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