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匹茲堡睡眠品質量表
下列問題是要調查您過去這一個月來的睡眠習慣，請您以平均狀況來回答。
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1.過去一個月來，您晚上通常幾點上床睡覺?
*
請直接以＿＿：＿＿表示
Your answer
2.過去一個月來，您在上床後，通常躺多久才能入睡?
*
請填寫分鐘
Your answer
3.過去一個月來，您早上通常幾點起床?
*
請直接以＿＿：＿＿表示
Your answer
4.過去一個月來，您每天晚上真正睡著的時間約多少?（ 這可能和您躺在床上所花的時間不同）
*
請填寫＿＿小時＿＿分鐘
Your answer
5. 要瞭解您過去一個月的睡眠情形，依下列各種醒來的問題，選擇發生的次數
0.從未發生
1.每週少於1次
2.每週1-2次
3.每週3次以上
5-1.過去一個月來，您有多少次，無法在30分鐘內睡著?
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-2.過去一個月來，您有多少次，睡著後半夜或清晨醒來？
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-3.過去一個月來，您有多少次，睡著後醒來上廁所？
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-4.過去一個月來，您有多少次，在睡覺時發生呼吸不順暢的情形？
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-5.過去一個月來，您有多少次，在睡覺時發生咳嗽或大聲打鼾的情形？
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-6.過去一個月來，您有多少次，睡覺會感覺很冷？
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-7.過去一個月來，您有多少次，睡覺會感覺很熱？
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-8.過去一個月來，您有多少次，會因為做惡夢而驚醒？
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-9.過去一個月來，您有多少次，會因為疼痛而醒來？
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-10.請問過去一個月，因為其他原因讓您醒來的次數？
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
5-10.請補充說明其他原因？（從未發生請略過）
Your answer
6.過去一個月來，您有多少次需要藉助藥物(醫師處方或成藥)來幫助睡眠?
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
7.過去一個月來，當您在開車、用餐、從事日常社交活動 時，有多少次覺得難以保持清醒狀態?
*
從未發生
0
1
2
3
每週3次以上
8.過去一個月來，要打起精神來完成您應該做的事情對您 有多少困擾?
*
0.完全沒有困擾
1.只有很少困擾
2.有些困擾
3.有很大的困擾
完全沒有困擾
0
1
2
3
有很大的困擾
9.過去一個月來，您對您自己的睡眠品質整體評價如何?
*
0.非常好
1.好
2.不好
3.非常不好
非常好
0
1
2
3
非常不好
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