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TRATAMENTO DE TOXOPLASMOSE
ESPIRAMICINA, SULFADIAZINA, PIRIMETAMINA, ÁCIDO FOLÍNICO
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Município
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São José do Rio Preto - SP - DRS XV
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RIO PRETO I
TALHADO
LEALDADE
SÃO DEOCLECIANO
UBS FRATERNIDADE
UBS SOLIDARIEDADE
Data do preenchimento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Tratamento inicial ou continuidade de tratamento?
*
Inicial
Continuidade
Nome completo da paciente
*
Your answer
Data de nascimento da paciente
*
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo
*
feminino
masculino
É gestante?
*
sim
não
Se gestante, idade gestacional em semanas
*
Your answer
Data provável do parto
*
MM
/
DD
/
YYYY
CID-10 ou condição para tratamento
*
B58 – Toxoplasmose Adquirida
O98.6 – Toxoplasmose Gestacional
Other:
Nº da notificação no SINAN
*
Your answer
Medicamento dispensado
*
Espiramicina
Sulfadiazina + Pirimetanina + Ácido folínico
Qual a quantidade de Espiramicina dispensada?
*
Your answer
Qual a data de dispensação de Espiramicina?
MM
/
DD
/
YYYY
Qual a quantidade de Sulfadiazina dispensada?
*
Your answer
Qual a quantidade de Pirimetanina dispensada?
*
Your answer
Qual a quantidade de Ácido Folínico dispensada?
*
Your answer
Qual a data de dispensação do tratamento tríplice?
MM
/
DD
/
YYYY
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