共通問診票  堂園メディカルハウス
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1.どのような症状で受診されましたか?いつ頃からその症状があったか詳しくご記入ください。 *
2.同じ症状を他の医療機関でも治療していた場合には、いつ頃からどのような治療を受けていたか詳しくご記入ください。 *
3.現在飲んでいる薬がありますか?お薬手帳をお持ちの場合は受診日に受付にお出しください。(特にない場合は特になしとご記入ください) *
4.医師に相談したいことを具体的にご記入ください。 *
5.当院に来院されたきっかけをよろしければ教えてください *
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